Рак прямой и толстой кишки симптомы первые. Симптомы рака кишечника: признаки рака толстой кишки. Осложнения онкологического заболевания

Понятие рака толстой кишки включает в себя большое количество опухолей кишечника. Каждое из этих новообразований имеет свои особенности, выражающиеся в клеточном составе, размерах, локализации и т. д. Рак толстой кишки – это злокачественное образование, которое чаще всего локализуется в прямой или сигмовидной кишке.

Ежегодно злокачественная опухоль кишечника становится причиной смерти как минимум 15 тысяч пациентов в Великобритании. В США каждый год регистрируется около 150 тысяч новых случаев этой болезни, из которых погибает примерно треть пациентов. В Российской Федерации, по статистике, рак толстого кишечника находится на четвертом месте среди всех опухолей.

Причины

Среди многочисленных факторов, которые могут привести к развитию злокачественной опухоли кишечника, на первом месте стоят особенности питания пациента. Установлено, что повышен риск развития опухоли толстой кишки из-за употребления большого количества мясных продуктов и выпечки вместе с недостаточным потреблением продуктов, содержащих натуральные пищевые волокна, то есть овощей, фруктов и злаковых.

Другой фактор, предрасполагающий к развитию этой патологии – нарушение перистальтики кишечника, которая обычно проявляется запорами. Причинами их могут быть малоподвижный образ жизни и заболевания пищеварительного тракта. Также повышен риск появления рака толстого кишечника у людей с уже имеющимися полипами кишечника.

Считается, что в развитии заболевания играет роль и наследственная предрасположенность. Считается, что не менее чем в 25% случаев причины рака толстой кишки связаны именно с генетическим фактором.

В группе риска находятся люди старше 40 лет. У пациентов 60 лет и старше это заболевание отмечается в трети случаев, у людей старше 70 лет – в 20%. Тем не менее, в последние годы наблюдается увеличение частоты заболеваемости и у более молодых людей.

Самая низкая заболеваемость онкологией кишечника – в странах Африки, там болеют не более пяти человек на 100 000. В южных и восточных областях Европы этот показатель достигает 35 на 100 000 населения. Наибольшая заболеваемость отмечается в странах Западной Европы и Северной Америке.

По половому составу преобладают мужчины – у них эта патология встречается в 1,5 раза чаще, чем у женщин. Рак толстой кишки у мужчин находится на третьем месте после онкологических заболеваний простаты и легких. Опухоль кишки у женщин стоит на втором месте после рака молочной железы.

Важно! У более чем 70% больных с онкологическим заболеваниями толстой кишки, впервые болезнь выявляют уже на 3–4 стадии, когда лечебные мероприятия гораздо менее эффективны или вовсе не оказывают эффекта на здоровье пациента. В этом случае последствия для пациента чаще всего неблагоприятны, при позднем начале лечения практически невозможно добиться ремиссии.

Опухолевый процесс при этом заболевании длится не менее 15 лет. Чаще всего новообразование развивается из аденомы различного генеза. Обычно это аденомы ворсинчатого, тубулярного или смешанного строения. Неполипозный рак толстой кишки встречается гораздо реже.

Признаки

К несчастью для пациентов, довольно редко удается выявить это заболевание на ранней стадии, когда лечение оказалось бы наиболее эффективным. Тем не менее, если внимательно относиться к состоянию своего организма, то можно выявить первые симптомы рака толстой кишки еще на ранних стадиях этой болезни.

Первые признаки, на которые обычно жалуются пациенты, связаны с нарушением пищеварения. Это проявляется запорами, метеоризмом или, наоборот, недержанием кала или диареей. Вместе с этим могут появляться такие признаки, как позывы к дефекации, которые ничем не заканчиваются.

Другой важный диагностический признак – появление патологических примесей в кале. Они возникают в тех случаях, когда стенки кишки повреждается из-за роста опухоли, присоединяется инфекция, возникает воспаление и внутреннее кровотечение. Среди таких примесей в кале могут быть прожилки крови, гной или слизь.

Признаки рака толстой кишки, локализованного в ректосигмоидном отделе: при дефекации появляются болевые ощущения, которые пациент может спутать с проявлением такого заболевания, как геморрой.

Общее состояние пациента при раке кишечника также может многое сказать. Обычно больной отмечает снижение работоспособности, общее недомогание, возможно появление небольшой лихорадки, которая длительно сохраняется. Это признаки истощения организма из-за постоянной борьбы иммунной системы с раковыми клетками. Внешне пациент может быть бледным, что говорит о развитие анемического синдрома вследствие хронической кровопотери через поврежденную стенку кишечника. Часто вместе с этим отмечается значительное похудение за короткий промежуток времени. Еще один важный симптом рака кишечника – снижение аппетита вплоть до отвращения к пище.

На поздних стадиях развития рака кишечника, когда опухоль достигает таких размеров, что она перекрывает просвет кишки, возникает непроходимость кишечника – острое состояние, которое требует неотложного хирургического вмешательства. Непроходимость может проявляться длительным запором с болевыми ощущениями в животе, так как возникает перерастяжение кишечной стенки и рефлекторный спазм гладкой мускулатуры. Возможно появление рвоты, которая иногда носит каловый характер.

Иногда в терминальной стадии развивается асцит – значительное увеличение живота из-за скопившейся в брюшной полости жидкости. Причина его в том, что из-за метастазирования опухоли возможно перекрытие просвета вен, вследствие чего жидкая часть крови начинает выходить из сосудистого русла.

Стадии заболевания

В зависимости от того, на какой стадии диагностирован рак толстой кишки, меняется выживаемость пациентов в течение последующих пяти лет. Характерные признаки рака кишечника в соответствии со стадией заболевания:

• 1 стадия отличается тем, что опухоль имеет небольшие размеры. Раковые клетки находятся в пределах подслизистого и слизистого слоев стенки кишки, не наблюдается метастазирования в регионарные лимфатические узлы. В этом случае выживаемость превышает 95%;
• 2 стадия – опухоль прорастает в мышечный слой кишечной стенки, происходит поражение более чем половины толстого кишечника, но лимфоузлы в большинстве случаев не затрагиваются. Выживаемость достигает 75%;
• 3 стадия опухолевого процесса отличается тем, что новообразование прорастает не только мышечную, но и серозную оболочку кишки. Отмечается метастазирование в регионарные лимфоузлы. Выживаемость 50%;
• 4 стадия – при ней опухолевые клетки распространяются на близлежащие органы, отмечается метастазирование в отдаленные лимфатические узлы и органы. Выживаемость в этом случае не превышает 10%.

Из-за этих особенностей опухоли крайне важно выявить заболевание еще на ранней стадии рака толстой кишки, когда лечебные мероприятия позволяют радикально ликвидировать все пораженные ткани и свести к минимуму рецидив болезни.

Диагностика

Вышеописанные симптомы далеко не всегда дают возможность вовремя установить диагноз рака кишечника, так как многие пациенты не обращают внимания на изменение общего самочувствия и начинают беспокоиться только тогда, когда появляются признаки развившего рака толстой кишки.

Люди обычно не склонны делиться своими проблемами с пищеварением даже с квалифицированным врачом, поэтому существуют специальные методы опроса таких людей, чтобы получить как можно более точное описание состояния пациента. Для такой цели используют лист оценки признаков рака толстого кишечника, который может быть достаточно информации, чтобы заподозрить это заболевание. Он включает в себя перечень клинических проявлений опухолевого процесса, и, если пациент отмечает у себя какие-либо из них, ему стоит обратиться к врачу.

В этот лист входят следующие симптомы:

• изменение режима дефекации в виде длительных запоров или диареи, появлении неприятных ощущений во время опорожнения кишечника, изменение характера стула (его формы), появление ощущения неполного опорожнения кишки после дефекации;
• неприятные ощущения в животе, которые могут быть связаны с метеоризмом, болевым синдромом, тошнотой, чувством переполненности кишечника;
• снижение работоспособности, постоянная усталость;
• появление примесей в кале в виде крови или изменение его цвета (почернение);
• необъяснимое снижение массы тела за короткий промежуток времени;
• появление признаков дефицита железа;
• бледность кожного покрова.

Если у пациента отмечаются какие-либо признаки из этого списка, то стоит заподозрить наличие онкологического заболевания кишечника, и ему показано дальнейшее обследование для установления истинного диагноза.

Пациенту не стоит беспокоиться, если он определяет у себя какие-либо симптомы, так как эти признаки могут означать не только рак толстой кишки, но и встречаться при других заболеваниях, которые не несут такой угрозы для жизни человека. Главное позволить врачу провести все необходимые исследования, чтобы определить истинную причину этих клинических проявлений.

Дальнейшая диагностика рака толстой кишки основывается на проведении лабораторных и инструментальных методов исследования.

Инструментальные методы исследования

К инструментальным методам диагностики рака толстой кишки относят эндоскопическое, ультразвуковое, рентгенологическое исследование.

Среди эндоскопических методов наиболее широкое распространение получили такие процедуры, как:

• колоноскопия – эта процедура выполняется врачом при помощи специального аппарата – эндоскопа, который имеет оптическую систему и видеокамеру для визуализации внутренней поверхности кишки. Врач может не только установить диагноз, но и провести удаление полипов толстой кишки, взять биопсийный материал для дальнейшего гистологического исследования. Этот метод дает возможность визуализировать поверхность на протяжении всего толстого кишечника;
• ректороманоскопия – выполняется также врачом при помощи подобного аппарата (ректороманоскопа). С помощью него можно исследовать поверхность эпителия только прямой и сигмовидной кишки. Оптическая система этого устройства дает возможность многократно увеличить полеченное изображение поверхности кишки, что позволяет выявить даже небольшие изменения.

Другая наиболее распространенная группа методов инструментального исследования при подозрении на онкологические заболевания толстой кишки – рентгенография органов брюшной полости. Существует несколько разновидностей этого метода диагностики:

• рентгенография с бариевой взвесью. Перед началом процедуры пациенту через прямую кишку вводят рентген-контрастное вещество (сульфат бария), затем делают несколько рентгеновских снимков. Контраст покрывает стенку толстой кишки на всем ее протяжении и не пропускает через себя рентгеновские лучи. В результате на снимке четко визуализируется контур кишечника. Если в кишке есть какие-либо новообразования, то они будут представлены на снимке в виде дефекта наполнения. Такой метод дает возможность заподозрить у пациента злокачественное новообразование кишечника или полип;
• компьютерная томография (КТ) – этот метод применяют для выявления метастазов внутренних органов. Он заключается в создании большого количества послойных снимков органа, благодаря чему можно выявить даже незначительные изменения его в структуре;
• магнитно-резонансная томография (МРТ) – ее принцип примерно такой же, как и в случае КТ, но здесь снимки получается не благодаря рентгеновскому излучения, а посредством магнитного. Из-за это такой метод менее опасен для здоровья человека, но в то же время менее эффективен;
• позитронно-эмиссионная томография – позволяет прицельно найти ткани, измененные опухолевым процессом. Он основывается на том, что в клетках опухоли метаболизм протекает гораздо интенсивнее, благодаря чему наблюдается повышенное поглощение раковыми клетками глюкозы, помеченной радиоактивными изотопами. На снимке скопление опухолевых клеток будет четко визуализироваться, что даст веские основания для постановки диагноза.

Вместе с рентгенологическими методами исследования органов брюшной полости, широкое распространение получила также обзорная рентгенография легких. Она дает возможность оценить пораженность этого органа метастазами.

Третья группа инструментальных методов диагностики рака толстой кишки – ультразвуковые способы. УЗИ органов брюшной полости позволяет определить наличие в животе объемного образования, которое может быть полипом или злокачественной опухолью. Этот метод дает возможность определить не только локализацию, но и размеры образования, предположить наличие метастазов в отдаленных органах.

Лабораторные методы диагностики

К лабораторным методам диагностики рака толстой кишки относят как неспецифические (например, общий анализ крови, биохимический анализ крови, анализ кала и др.), так и специфические только для этого заболевания, например, определение онкомаркеров.

Один из наиболее распространенных методов, входящих в скрининг рака толстой кишки – это исследование кала на скрытую кровь. Он позволяет обнаружить в каловых массах небольшие примеси крови, которые незаметны для невооруженного глаза и появляются там вследствие незначительного кровотечения из опухоли. Перед исследованием пациенту рекомендуется воздержаться от употребления мяса, рыбы, красной свеклы и яиц в течение 3–4 дней. Это нужно для того, чтобы избежать ложноположительных результатов, так как эти продукты могут изменить цвет кала.

При анализе крови обычно выявляют анемию, которая также возникает вследствие хронической кровопотери.

Наиболее информативным из всех лабораторных методов исследования для выявления рака толстой кишки является анализ крови на наличие онкомаркеров. В этом случае определяют следующие вещества в сыворотке крови:

• специфический онкомаркер СА 72-4 – кроме рака кишечника он может повышаться при таких онкологических заболеваниях, как рак яичников или карцинома желудка;
• антиген СА 19–9 – повышение этого маркера наблюдается при злокачественных новообразованиях желудочно-кишечного тракта или поджелудочной железы;
• онкомаркер СА 242 – он продуцируется опухолевыми клетками. Которые возникают в толстой кишке или поджелудочной железе;
• раковоэмбриональный антиген (РЭА).

На поверхности каждой клетки есть специфические рецепторы, которые, если клетка считается чужеродной, называют антигенами. Если клетки в организме не имеют патологических изменений, то при взятии анализа крови на выявление РЭА, результат окажется отрицательным. Если же наблюдается раковое перерождение нормальным клеток и тканей в опухоль, то меняется и структура мембраны этих клеток, что легко определяется при проведении вышеописанных методов диагностики.

Биопсия

Наиболее информативным методом диагностики рака толстой кишки является биопсия, то есть исследования взятых при эндоскопическом исследований образцов ткани. Биоптат тщательно рассматривают под микроскопом, чтобы определить в нем наличие атипичных клеток. Это позволяет с уверенностью определить характер опухоли – злокачественный или доброкачественный, предположить дальнейшее развитие опухолевого процесса. Именно биопсия считается методом, на основании данных которого выставляется окончательный диагноз и выбирается подходящий метод лечения.

Лечение рака толстой кишки

В основе лечения этого заболевания лежит хирургическое удаление опухоли и части кишки. Такая операция называется гемиколэктомия, если удаляется половина толстой кишки, или колэктомия (при резекции всей кишки). Операцию могут проводить открытым способом, которая проводится через разрез на передней брюшной стенке. Другой вариант – лапароскопическая операция, когда через небольшой прокол в животе при помощи лапароскопа осуществляют удаление опухоли. Продолжительность такой операции значительно меньше, чем открытой. Если есть подозрение на поражение лимфатических узлов, то проводят также операцию лимфаденэктомии.

После радикального хирургического вмешательства назначают другой вид лечения – химитерапию. Он заключается в том, что при приеме сильнодействующих препаратов возникает гибель опухолевых клеток и, как следствие, уменьшение размеров новообразования и ремиссия рака толстой кишки. Лечение этим методом также возможно использовать за несколько недель до оперативного вмешательства, так как после уменьшения размеров опухоли, удалить ее гораздо легче. Иногда химиотерапия назначается вместо операции – когда опухоль неоперабельная, имеются метастазы в отдаленные лимфатические узлы и органы.

Вместо использования химиопрепаратов, возможно назначение радиотерапии, которая заключается в прицельном воздействии ионизирующего излучения на ткань опухоли. Также, как и предыдущий метод, ее можно назначать как перед операцией, так и после. Плюс такого вида лечения в том, что он не вызывает выраженного действия на весь организм пациента. Это возможно при использовании современного аппарата «Кибер-нож».

Паллиативные операции

В тех случаях, когда резекция кишки не приведет к улучшению состояния пациента, показаны паллиативные операции. Они направлены не на излечение больного, а только на улучшения его состояния.

Одно из таких оперативных вмешательств – наложение колостомы, то есть искусственного отверстия в кишке и передней брюшной стенке, через которую выводятся газы и кишечное содержимое. Это отверстие может быть как временным, так и постоянным. В первом случае через некоторое время проводят повторную операцию, в ходе которой сшивают концы кишки и закрывают дефект на передней брюшной стенке.

После проведения колостомии больные должны постоянно носить специальный контейнер для сбора каловых масс – калоприемник.

Профилактика

Профилактика рака толстой кишки не включает специфических методов, однако можно осуществлять ряд мероприятий, которые помогут снизить риск появления опухоли:

• тем, кто входит в группу риска, нужно регулярно проводить колоноскопию или пальцевое ректальное исследование для раннего выявления опухолевых изменений;
• кроме этого, рекомендуется лицам старше 50 лет каждый год сдавать анализ кала на скрытую кровь, который должен расшифровать лечащий врач;
• всем рекомендованы регулярные занятия спортом и соблюдение пищевого режима. Диета при раке толстой кишки и для профилактики этого заболевания подразумевает исключение фаст-фуда, употребление овощей в достаточном количестве. Питание при раке определяется общим состоянием пациента и степенью поражения органов пищеварения.

Рак толстой кишки легче всего предотвратить, нежели чем вылечить. Особенно это касается тех случаев, когда опухолевый процесс достиг запущенной стадии. Лечение, начатое как можно раньше, дает возможность пациентам жить еще много лет без особых изменений в качестве жизни. Прислушивайтесь к состоянию своего организма и, при появлении первых признаков опухоли кишечника, немедленно обратитесь к врачу.

Рак толстой кишки (колоректальный рак) – тяжелое онкологическое заболевание, которое развивается из клеток эпителия, выстилающих внутреннюю поверхность толстого кишечника. Этот вид онкологии относится к стремительно прогрессирующим заболеваниям, которые характеризуются повышенным риском смертности. Что приводит к раку толстой кишки, каковы особенности течения заболевания и что говорят врачи относительно прогнозов на жизнь при наличии опухоли в прямой кишке? На все эти вопросы дадим ответ в данной статье.

Общая информация

Толстый кишечник имеет сложное анатомическое строение и подразделяется на пять отделов: слепую кишку, три ободочных кишки (восходящую, поперечную и нисходящую), а также сигмовидную и прямую кишку. Онкологическая опухоль может появиться в любом из отделов, но по статистике, чаще образуется именно в прямой кишке, которая является конечным отделом толстого кишечника и заканчивается анальным отверстием.

Ежегодно с этой злокачественной опухолью сталкивается более 500 000 человек, причем в большинстве своем это жители индустриально развитых стран. Статистика говорит о том, что самая низкая заболеваемость колоректальным раком у жителей Африки (33 случая на 100 000 населения) и представителей Восточной Европы (52 случая на 100 000 населения).

Рак толстой кишки относят к «мужским» онкологическим заболеваниям, а все потому, что у сильной половины человечества этот вид онкологии встречается в 1,5 раза чаще. При этом в структуре раковых заболеваний у мужчин опухоль толстого кишечника занимает 3-ю строчку, уступая лишь раку простаты и онкологии легких. У женщин этот вид заболевания располагается на второй строчке, вслед за раком груди.

Вообще же рак прямой кишки может появиться абсолютно у любого человека, независимо от возраста и пола. Однако чаще всего болезнь поражает лиц старше 60 лет (28% случаев), и чуть реже людей старше 70 лет (18%). Причем, что интересно, у престарелых лиц старше 80 лет болезнь практически не встречается.

Характерной особенностью онкологических опухолей в толстой кишке является то, что в 70% случаев обнаруживают их слишком поздно, на III и IV стадии, в то время как процесс развития рака в прямой кишке занимает в среднем 10–15 лет. Отчасти это говорит о том, что население старается избегать обследований, связанных с введением инструментов через задний проход, стыдясь таких манипуляций и обращаясь к врачам лишь в случае крайней необходимости, когда опухоль уже активно растет и разбрасывает метастазы.

Причины развития заболевания

Медицине неизвестны точные причины развития рака толстой кишки. Тем не менее, ученые связывают появление опухолей с воздействием канцерогенов, которые образуются из остатков пищи под действием огромного количества бактериальной флоры (более миллиарда на 1 грамм).

К предрасполагающим факторам развития колоректального рака относят:

• возраст старше 50-ти лет;
• наследственную предрасположенность (наличие подобной онкологической опухоли у близких родственников увеличивает вероятность появления рака прямой кишки в 5 раз);
• этническую принадлежность (с данным видом онкологии чаще сталкиваются жители США и Западной Европы);
• неправильное питание, обедненное клетчаткой, но при этом содержащее большое количество рафинированных углеводов и животных жиров (у людей, которые не употребляют мясо, данный вид онкологии практически не встречается);
• недостаточный уровень физической активности, вследствие которого снижается перистальтика кишечника и увеличивается количество запоров;
• пристрастие к табакокурению и употреблению алкогольных напитков;
• работу на вредном производстве (предполагающую контакт с асбестом).

К факторам развития этого смертельно опасного заболевания относят и некоторые патологии толстого кишечника, в частности, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, а также появление полипов на стенках кишечника. Любое из этих заболеваний, при отсутствии адекватного лечения, может стать причиной развивающейся раковой опухоли.

Классификация опухолей

По характеру развития новообразования данный вид онкологии подразделяется на 3 формы:

• экзофитную (опухоль растет в просвет пораженной кишки);
• эндофитную (опухоль прорастает в стенку кишки);
• блюдцеобразную (сочетает в себе обе формы).

Если говорить о типах онкологического заболевания, то здесь многое зависит от локализации раковой опухоли:

1. В ободочной кишке может появиться:

• аденокарцинома (ее обнаруживают в 80% случаев);
• слизистая аденокарцинома;
• мукоцеллюлярный рак;
• неклассифицируемый рак.

2. В прямой кишке встречаются все типы онкологии, которые характерны для ободочной кишки, а также:

• базальноклеточный рак;
• плоскоклеточный рак;
• железисто-плоскоклеточный рак.

Симптомы заболевания

Выше мы уже обращали внимание на тот факт, что онкология в толстом кишечнике развивается более 10 лет, но при этом обнаруживают ее обычно в тот период, когда опухоль достигает приличных размеров и поражает соседние органы. Происходит это еще и потому, что на ранних стадиях заболевание протекает практически без симптомов. В этот период его обнаруживают случайно, во время исследования толстого кишечника на предмет выявления или лечения другого заболевания.

Признаки рака на ранних стадиях

Тем не менее, при внимательном отношении к собственному здоровью человек может заподозрить развитие онкологии на начальной стадии появления опухоли. Насторожить должны такие симптомы, как:

• абдоминальные боли, которые могут быть схваткообразными, тянущими или ноющими;
• дискомфортное ощущение в животе, которое дополняется повышенным газообразованием и урчанием в животе;
• нерегулярный стул, при котором запоры сменяют диарею и наоборот;
• частая тошнота, позывы к рвоте и постоянная отрыжка;
• тяжесть в желудке и чувство переполненности.

Общие признаки заболевания

С ростом и развитием опухоли появляется симптоматика, свидетельствующая о нарушениях работы других органов. Для этого периода характерно:

• появление анемии, которая сопровождается кровотечениями, а также нарушением всасывания железа и витамина B12 (веществ, необходимых для производства гемоглобина);
• снижение работоспособности, появление сильной усталости и слабости, которая дополняется головной болью и головокружением;
• сухость и бледность кожи, хрупкость ногтей, повышенная ломкость и массовое выпадение волос;
• потеря аппетита и стремительное снижение веса.

Стадии заболевания и выживаемость

Как и в случае других онкологических патологий, 5-летняя выживаемость при злокачественной опухоли в толстом кишечнике зависит от стадии, на которой начато лечение заболевания.

I стадия. Опухоль имеет небольшие размеры (не превышающие половину окружности кишечника), и не покидает пределов слизистого слоя. Новообразование не пускает метастазов и не поражает лимфоузлы. Выживаемость при лечении недуга на данном этапе составляет 95%.

II стадия. В этом случае появившаяся опухоль начинает прорастать в толщу кишечного слоя. При этом могут наблюдаться единичные поражения лимфоузлов. Выживаемость на данной стадии составляет 75%.

III стадия. Злокачественная опухоль поражает серозную оболочку, а также дает метастазы в расположенные рядом лимфатические узлы. При обнаружении и своевременном лечении пятилетнего порога выживаемости достигает не более 50% пациентов.

IV стадия. На данном этапе опухоль поражает значительную часть толстого кишечника, а злокачественные клетки проникают в лимфатическую систему и отдаленные органы. Применение любых лечебных мероприятий в этом случае обеспечивает пятилетнюю выживаемость не более 10% онкобольных.

При этом следует указать, что опухоль в толстом кишечнике чаще всего дает метастазы в:

• печень. Именно по этой причине больной сталкивается с истощением, тошнотой и рвотой, развитием желтухи и асцитом (скоплением жидкости в брюшине). Кроме того, поражение печени сопровождается кожным зудом и болями в животе.
• легкие. Поражение дыхательной системы злокачественными клетками провоцирует появление боли в груди и сильного кашля, одышки и кровохаркания.
• брюшину. Больной онкологией в этом случае ощущает дискомфорт в желудке, его постоянную наполненность, а также неприятные симптомы, характерные для гастрита, язвы желудка и холецистита.

Читайте также:

Осложнения онкологического заболевания

Кроме разбрасывания метастазов, в процессе развития данное заболевание может вызвать ряд серьезных осложнений, в частности:

• сдавливание внутренних органов;
• прободение кишечных стенок, с появлением отверстий, через которые содержимое кишечника может попадать в брюшину, вызывая перитонит;
• непроходимость кишечника (в случае перекрытия просвета разросшейся опухолью).

Диагностика заболевания

При подозрении на онкологическую опухоль в толстом кишечнике, специалисты назначают следующие методы исследования:

1. Эндоскопические методы.

К ним относятся такие инструментальные методы, как:

• Ректороманоскопия. Прибор ректороманоскоп разработан специально для исследования прямой кишки, а также нижнего участка сигмовидной кишки. Для этого в задний проход пациента вводят небольшую трубку, смазанную гелем. Прибор оснащен оптикой, а потому выводит на экран монитора картинку, на которой можно разглядеть даже самые незначительные изменения на слизистой кишечника.
• Колоноскопия. Прибор колоноскоп также обладает видеокамерой, только гибкая трубка данного инструмента гораздо длиннее, что позволяет исследовать абсолютно все отделы толстого кишечника. Более того, колоноскоп – универсальный прибор, благодаря которому можно удалить полипы или взять частичку ткани для проведения биопсии.

2. Рентгенологические методы

• Бариевая клизма. Клизма с суспензией сульфата бария позволяет покрыть стенки кишечника равномерным слоем, благодаря чему на снимках можно различить наличие раковых опухолей и полипов.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ). При помощи ультразвуковых волн специалисты просвечивают внутренние органы, что позволяет выявить онкологические опухоли, определить их размеры и обнаружить крупные метастазы.
• Компьютерная томография (КТ). Данный метод исследования проводится для выявления опухолей и обнаружения метастазов.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ). Это более совершенный метод визуализации тканей, определяющий малейшие отклонения в состоянии слизистой кишечника. Причем в отличие от КТ, процедура выполняется без ионизирующего излучения, а значит, становится еще более безопасной.
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Учитывая потребность раковых опухолей в сахаре, врачи применяют метод ПЭТ для определения скоплений радиационного сахара и выявления тем самым места локализации и размеров опухоли.
• Рентгенография груди. Проводится такое исследование для выявления метастазов в легких.

3. Лабораторные исследования

• Биохимический и общий анализ крови.
• Проведение гистологического исследования частички пораженной ткани.
• Исследование кала на скрытую кровь.

4. Генетическое тестирование

При наличии у пациента родственников, которые болели колоректальным раком, ему назначают исследование генов, которые отвечают за перерождение здоровых клеток в злокачественные.

Существуют также онкомаркеры, которые позволяют обнаружить онкологическую опухоль в толстой кишке. Для этого достаточно приобрести в аптеке тест на колоректальный рак, и проведя ряд несложных манипуляций, исследовать каловые массы. Если данный метод даст основания для подозрений на злокачественную опухоль, следует немедленно посетить врача проктолога и пройти профессиональное обследование.

Лечение колоректального рака

Хирургическое удаление
Основным методом лечения данной опухоли является ее хирургическое удаление. Причем в большинстве случаев это радикальная операция, которая может проводиться открыто, через разрез в брюшине, а может выполняться при помощи лапароскопии. Если злокачественные клетки поразили лимфоузлы, не обойтись без лимфадэнэктомии.

Химиотерапия
Не обходится такое лечение и без химиотерапии. Введение специальных лекарственных препаратов существенно тормозит деление перерожденных клеток, останавливая стремительный рост новообразования и предотвращая метастазирование. Такое лечение эффективно как перед оперативным вмешательством, так и после него, для предотвращения рецидивов заболевания.

Радиотерапия
Это еще один метод борьбы с онкологическими опухолями, который разрушает клетки новообразования. Его применяют перед операцией, чтобы уменьшить размеры опухоли, а также после вмешательства, для устранения оставшихся раковых клеток.

Профилактика заболевания

Как таковая специфическая профилактика рака толстого кишечника отсутствует. Тем не мене врачи дают рекомендации, позволяющие максимально оградить себя от этого недуга. В этом плане:

• людям, старше 40 лет, которые входят в группу риска данной патологии, следует ежегодно посещать проктолога и проходить пальцевое обследование прямой кишки;
• людям старше 50 лет необходимо каждый год проходить тест на скрытую кровь, а каждые два года – процедуру колоноскопии;
• необходимо следить за собственным весом и поддерживать физическую активность.

Диетическое питание

Важнейшим пунктом профилактики данного заболевание является изменение собственного питания. Чтобы не столкнуться с колоректальным раком, врачи рекомендуют отказаться от пищи, содержащей много белков и жиров, и заменить продуктами, в изобилии содержащими сложные углеводы, клетчатку, витамины A и C. Таким образом, следует максимально ограничить употребление мяса, и в то же время увеличить потребление овощей и фруктов, злаковых культур и ягод. К тому же необходимо полностью отказаться от дрожжевого хлеба, заменив его цельнозерновым хлебом и отрубями.
Крепкого вам здоровья!

В англоязычных источниках, как и во многих русскоязычных, рак толстой и прямой кишки именуется колоректальным раком. Конечно, опухоль зарождается в каком-то конкретном участке кишечника, но между раком толстой и прямой кишки столько общих черт, что эти виды новообразований описываются, как правило, совместно. Не будет исключением и данная статья, в которой мы расскажем вам о колоректальном раке практически все.

Как зарождается колоректальный рак

Большинство колоректальных опухолей развиваются длительно, на протяжении многих лет. Все начинается с доброкачественного полипа на слизистой оболочке толстой или прямой кишки. Но не каждый полип впоследствии преобразуется в злокачественную опухоль, все здесь зависит от его типа:

• аденоматозный полип (аденома) - это как раз те «неблагонадежные» с онкологической точки зрения полипы. Именно поэтому аденому называют предраковым состоянием;
• гиперпластические и воспалительные полипы - в целом, не имеют тенденции к озлокачествлению. Однако в некоторых источниках гиперпластические полипы также относят к, скажем так, рискованным новообразованиям.

Другим предраковым состоянием является дисплазия. Так обозначают область эпителия толстого или прямого кишечника, где клетки под микроскопом выглядят подозрительно: не так, как раковые, но уже и не как нормальные добропорядочные клетки. Дисплазия характерна для лиц, хронически страдающих от язвенного колита или болезни Крона. Со временем хронический воспалительный процесс в стенке кишечника, вызываемый этими заболеваниями, может привести к необратимым изменениям структуры клетки и вызвать зарождение раковой опухоли.

Виды колоректального рака

Толстая и прямая кишка могут стать местом развития нескольких видов рака. В подавляющем (95%) числе случаев это аденокарцинома. Этот рак начинается в железистых клетках, продуцирующих слизь для смазывания внутренней поверхности кишечника. Когда онкологи говорят о колоректальном раке, то практически всегда речь идет об аденокарциноме . В нашей статье будет рассказано именно о ней, но, для полноты картины, перечислим и другие возможные виды рака с локализацией в прямой или толстой кишке:

• карциноидная опухоль (формируется из особых гормонпродуцирующих клеток кишечника);
• гастроинтестинальная стромальная опухоль (развивается из специальных клеток стенки толстого кишечника, называемых интерстициальными клетками Кахаля);
• лимфома (это рак иммунной системы, который обычно начинается в лимфоузлах, но иногда может развиваться также и в прямой и толстой кишке);
• саркома (может развиваться в кровеносных сосудах и мышечной стенке толстого и прямого кишечника).

Факторы риска и причины колоректального рака

Все факторы риска можно условно поделить на 3 группы: модифицируемые (на которые человек может повлиять), немодифицируемые и факторы с недоказанной или спорной степенью влияния на патологические процессы.

К немодифицируемым факторам риска развития колоректального рака относят:

• Возраст. Этот вид рака, конечно, может развиваться и в молодом возрасте, но, как правило, им страдают лица старше 50;
• Воспалительные заболевания кишечника (например, язвенный колит или болезнь Крона);
• Отягощенный семейный анамнез (наличие в роду случаев колоректального рака или аденоматозных полипов);
• Наследуемые синдромы (синдром Турко, синдром Пейтца – Егерса, ассоциированный с геном MUTYH полипоз). От 5 до 10% пациентов с колоректальным раком имеют наследственные генные дефекты (мутации), которые являются причиной заболевания. В таких случаях рак, как правило, развивается еще в молодом возрасте;
• Расовые и этнические факторы (чаще всего колоректальным раком страдают афроамериканцы и восточноевропейские евреи);
• Сахарный диабет II типа (неинсулинозависимый).

Факторы, связанные с образом жизни (модифицируемые):

• Определенные типы диет. Диета, обогащенная красным мясом (говядиной, бараниной, печенью), хот-догами и колбасой, может спровоцировать колоректальный рак. И, напротив, диета с упором на овощи, фрукты и злаковые способствует снижению этого риска. Что же касается других компонентов питания, например, определенных типов жиров, то их влияние на колореткальный рак до конца не изучено;
• Гиподинамия;
• Ожирение;
• Курение;
• Злоупотребление алкоголем. В некотором роде это связано с низким содержанием в организме фолиевой кислоты, к чему склонны активные любители горячительных напитков.

К спорным факторам относится, например, работа в ночную смену. Как показали результаты одного исследования, работа в подобном режиме хотя бы 3 раза в месяц на протяжении 15 лет может повысить риск развития колоректального рака у женщин. Ученые связывают это с изменением уровня в организме мелатонина. Некоторые исследования свидетельствуют о том, что у мужчин, перенесших рак яичек и рак простаты возможно последующее развитие и колоректального рака. Вероятнее всего, это связано с лучевой терапией, получаемой пациентом в процессе лечения. Однако на данный момент эти факторы остаются дискуссионными.

Симптомы колоректального рака

Колоректальный рак может вызывать один или несколько нижеперечисленных симптомов, при наличии которых категорически рекомендуется обратиться к врачу, дабы выяснить, в чем же все-таки дело:

• изменения привычного ритма дефекации. Это диарея, запор или уменьшение фекальной массы, длящееся более чем несколько дней;
• ощущение необходимости сходить «по-большому», которое не уходит после материализации данного желания;
• кровотечения из прямой кишки, потемнение или следы крови в фекалиях (часто - при их нормальном внешнем виде);
• спазмы или тянущие боли в желудке;
• слабость и истощение;
• необъяснимая потеря веса.

Естественно (и к счастью), что в подавляющем большинстве случаев эти симптомы не связаны непосредственно с колоректальным раком, а вызваны другими состояниями - кишечной инфекцией, геморроем. синдромом раздражённой толстой кишки или воспалительными заболеваниями кишечника. Тем не менее, наличие подобных проблем должно настораживать и вдохновлять пациента на безотлагательный поход к врачу.

Стадии колоректального рака

0 стадия - рак еще только готовится к завоеванию человеческого организма, не распространяясь дальше слизистой оболочки прямой или толстой кишки. Эта стадия носит название внутриэпителиальный или преинвазивный рак.

I стадия - опухоль прорастает мышечный слой слизистой оболочки и достигает подслизистого слоя, а далее - собственно, мышечного корсета кишки. Лимфоузлы пока остаются незатронутыми.

II стадия - опухоль достигает наружного слоя кишки, а затем и прорастает сквозь него. На финише данной стадии она прорастает в близлежащие органы и ткани (но не регионарные лимфоузлы).

III стадия - в зависимости от направления роста опухоли поражаются регионарные лимфоузлы (до 7) или жировая клетчатка в районе их расположения.

IV стадия - рак распространяется в дистанционно удаленные органы (печень, легкие) и лимфоузлы, а также в дальние участки брюшины.

Лечение колоректального рака

На сегодняшний день медицина обладает всеми возможностями для ранней диагностики рака: ведь именно это является главным условием успешного лечения. А в случае с колоректальным раком уместно говорить даже не о его ранней диагностике, а о предупреждении. Найти и обезвредить полип - вот задача, решение которой застрахует от дальнейших неприятностей в будущем.

Начиная с 50 лет, как мужчинам, так и женщинам рекомендуется каждые 5 лет проходить ректороманоскопию, а при ее положительном результате - колоноскопию (каждые 10 лет) и ирригоскопию с двойным контрастированием (каждые 5 лет). Эти исследования направлены на обнаружение и доброкачественных полипов, и злокачественных новообразований. Следующие тесты призваны обнаружить именно рак: анализ кала на скрытую кровь, иммунохимический тест кала, анализ кала на ДНК.

Хирургическое лечение

Виды хирургических вмешательств на толстой и прямой кишке несколько отличаются, поэтому мы расскажем о каждом из них в отдельности.

Хирургия толстого кишечника

Это главный метод лечения на ранних стадиях рака. Наиболее рутинной операцией является открытая колэктомия - удаление части толстого кишечника вместе с регионарными лимфоузлами через разрез брюшной стенки. В последнее время все большее распространение получает менее инвазивная лапароскопическая колэктомия, использование которой, правда, ограничено размером опухоли. Вместо одного большого разреза здесь делаются несколько маленьких, через которые вводятся инструменты и удаляется вырезанная часть кишечника с лимфоузлами. В некоторых случаях на ранних стадиях рака достаточно использовать полипэктомию, когда еще небольшая опухоль удаляется через колоноскоп, что не требует иссечения брюшной стенки.

Хирургия прямого кишечника

Этот метод лечения является основным, при этом до и/или после операции используется лучевая и химиотерапия. На ранних стадиях рака здесь также может использоваться полипэктомия через анальное отверстие. Через анус без разреза живота выполняется и местная трансанальная резекция, когда разрезаются все слои прямой кишки и удаляется опухоль вместе с частью прилегающих тканей. Операция требует местной анестезии. Если опухоль расположена в дальних отделах прямого кишечника и не может быть удалена подобным образом, то в этом случае прибегают к трансанальной эндоскопической микрохирургии: в прямую кишку вводится эндоскоп, позволяющий хирургу проводить все манипуляции с ювелирной точностью.

Малоинвазивные операции, о которых говорится абзацем выше, эффективны лишь на ранних стадиях рака прямой кишки. На более продвинутых стадиях используются другие виды вмешательств, среди которых низкая передняя резекция прямой кишки. Суть данной операции состоит в удалении части прямой кишки, содержащей опухоль с последующим скреплением участков кишечника так, чтобы пациент мог отправлять свои естественные потребности привычным путем. Операция по полному удалению прямой кишки носит название проктоэктомия (толстый кишечник соединяется с анусом посредством колоанального анастомоза). Более сложным вариантом вмешательства является брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, когда иссекается не только брюшная стенка, но и область ануса с формированием колостома (отверстия в животе для выведения кала). Если рак распространился в близлежащие органы, то выходом может стать экзентерация (удаление) органов малого таза. Удаляются такие органы, как мочевой пузырь, простата (у мужчин), матка (у женщин). Это наиболее радикальный вариант хирургического вмешательства.

Лучевая терапия

Может быть частью лечения рака как толстой, так и прямой кишки. В связке с химиотерапией лечебный эффект оказывается более выраженным.

Применительно к раку толстой кишки лучевая терапия используется, главным образом, когда опухоль поразила какой-либо иной внутренний орган (в т.ч. кости и головной мозг) или брюшину: в этом случае хирург не может быть уверен в полном удалении опухоли, и радиация нужна для уничтожения раковых клеток, которые могли остаться в организме.

При раке прямой кишки лучевая терапия используется перед или после операции для предупреждения рецидивирования рака в месте его первичной дислокации. Распространенным явлением сегодня является облучение опухоли перед операцией для уменьшения ее размера и облегчения дальнейшей работы хирурга.

При колоректальном раке используются такие варианты лучевой терапии, как наружная дистанционная лучевая терапия, внутриполостная лучевая терапия, брахитерапия, эмболизация микросферами с иттрием-90.

Химиотерапия

При колоректальном раке химиотерапия может быть не только системной, используемой для борьбы с метастазами, но и локальной. В последнем случае химиопрепарат вводится в печеночную артерию и оказывает меньше побочных эффектов на организм в целом. Хотя, данный подход используется менее широко, нежели системная химиотерапия.

Как правило, химиотерапию комбинируют с лучевой терапией перед и/или после операции. Наиболее предпочитаемыми препаратами при колоректальном раке являются: 5-Фторурацил (назначается обычно вместе с Лейковорином), Капецитабин (Кселода) Иринотекан (Камптосар), Оксалиплатин (Элоксатин).

Таргетная терапия

О таргетных препаратах - этом новом слове в онкологии - мы уже неоднократно писали в наших предыдущих статьях. Напомним, что, в отличие от химиотерапевтических лекарственных средств, эти препараты «видят» раковые клетки на генном уровне и воздействуют только на них, не вовлекая в круговорот побочных реакций ни в чем не повинные органы и ткани.

Например, раковые клетки содержат VEGF-белок, помогающий им формировать новые кровеносные сосуды для поступления к опухоли питательных веществ. Препараты Авастин и Залтрап обладают сродством к этому белку, посредством которого они находят ключик к самой опухоли. На поверхности раковых клеток имеются EGFR-рецепторы, помогающие им расти. Препараты Эрбитукс и Вектибикс распознают эти рецепторы и «достают» опухоль уже через них. Среди других таргетных препаратов, используемых при колоректальном раке, можно упомянуть также и Стиваргу.

Выживаемость при колоректальном раке

По традиции приводим показатели 5-летней выживаемости пациентов с раком толстого и прямого кишечника. Учитывая, что они несколько отличаются друг от друга, сделаем это по отдельности.

Для рака толстой кишки:

• стадия I - 74%;
• стадия II - от 37 до 67%;
• стадия III - от 28 до 73% (это не опечатка: в ряде случаев выживаемость на III стадии рака превышает таковую на II);
• стадия IV - 6%.

Для рака прямой кишки:

• стадия I - 74%;
• стадия II - от 32 до 65%;
• стадия III - от 33 до 74%;
• стадия IV - 6%.

Диагностика и лечение колоректального рака: что нового?

Исследования в области профилактики и лечения колоректального рака ведутся постоянно. К настоящему времени уже разработаны специальные тесты, помогающие выявить людей из группы риска по колоректальному раку: Oncotype Dx, Colon Cancer Assay, ColDx.

Еще один метод диагностики колоректального рака, который обещает быть очень перспективным - химиопрофилактика. Ученые испытывают разного рода естественные и искусственные вещества, которые могут влиять на канцерогенный риск, среди которых кальций, фолиевая кислота, витамин D. селен, куркумин, статины.

Новым подходом к лечению колоректального рака является иммунотерапия с использованием специальных вакцин. В отличие от вакцин, используемых для профилактики инфекционных заболеваний, эти вакцины призваны подстегнуть иммунитет пациента для борьбы с раковыми клетками.

В большинстве учебных пособий раковые опухоли прямой и толстой кишок рассматриваются раздельно. Мы же их объединяем, потому что между ними существует много общего как в происхождении, так и в методах диагностики.

Рак прямой и толстой кишок относительно распространенное заболевание мужчин и женщин. Все же мужчины болеют раком прямой кишки несколько чаще женщин. Хотя прямая и толстая кишки доступны для всевозможных диагностических исследований, рак этих органов во многих случаях выявляется в последней стадии развития. Следовательно, в организации профилактики и раннего выявления рака прямой кишки еще есть крупные недостатки. Тем более, что прямая кишка доступна исследованию участкового врача, а предопухолевые заболевания кишечника, которые развиваются обычно месяцы и годы, можно своевременно излечить.

В отличие от многих видов злокачественных опухолей, четкой связи между заболеваемостью раком прямой и толстой кишок и местожительством, привычками, обычаями и профессией больного не установлено. Получены лишь сведения о более высокой заболеваемости раком прямой и толстой кишок населения США и некоторых стран Европы и о низкой заболеваемости этим раком населения Японии, Чили и Южной Африки. Складывается впечатление, что в странах с высокой заболеваемостью населения раком желудка низка заболеваемость раком прямой и толстой кишок, и наоборот.

О причинах возникновения рака прямой кишки ничего не известно, так же как не известна этиология предраковых заболеваний этого органа. Большинство клиницистов утверждают, что на слизистой оболочке прямой кишки, измененной хроническим воспалительным процессом нередко проявляются как злокачественные, так и доброкачественные опухоли. Последние (полипы) также имеют склонность к малигнизации. Однако такие утверждения, важные для практического врача, мало способствуют изучению этиологии рака.

Известно лишь одно предраковое заболевание толстого кишечника явно генетического происхождения - семейный полипоз кишечника, который передается по наследству из поколения в поколение. В большинстве случаев заболевание заканчивается злокачественным перерождением полипов. Вероятно, появление одиночных полипов тоже зависит от действия генетического фактора.

Почти во всех случаях обнаруживаемые в прямой и толстой кишках злокачественные опухоли оказываются аденокарциномами (железистыми раками) с различной степенью дифференцировки клеток. Плоскоклеточные раки анального отверстия встречаются относительно редко.

Предложено много классификаций рака прямой кишки. Одни из них основаны на этиопатогенетических признаках, другие - на данных клинического или патоморфологического развития опухоли. Для практического врача наиболее удобна клинико-патогенетическая классификация рака прямой кишки, повсеместно принятая в СССР. По этой классификации предусмотрены четыре стадии развития опухоли.

I стадия. Выявляется небольшая опухоль, захватывающая слизистую и подслизистую оболочки кишки, без регионарных метастазов.

II стадия. В эту стадию опухоль занимает больше полуокружности стенки кишки, но не выходит за пределы кишки; в ближайших лимфатических узлах может быть одиночный метастаз.

III стадия. Опухоль поражает более полуокружности кишки, прорастает стенку кишки или соседнюю брюшину, дает в регионарные лимфатические узлы множественные метастазы.

IV стадия. Обнаруживается обширная опухоль, вросшая в соседние органы, с множественными регионарными метастазами или опухоль любой величины с отдаленными метастазами.

В последние годы для определения прогноза заболевания, наряду с приведенной выше классификацией, все более прочно входит в обиход практической медицины классификация, основанная на результатах изучения состояния зрелости (дифференцировки) раковых клеток. Клиницисты уже давно пришли к выводу, что чем более зрелые (дифференцированные) клетки опухоли, тем прогноз заболевания лучше, и наоборот.

На основании оценки соотношения дифференцированных и недифференцированных клеток в аденокарциномах выделяют четыре степени дифференцировки опухолей. I степень - когда выявляется 75-100% дифференцированных клеток, II - когда их 50-75%, III - 25 - 50% и IV степень - когда дифференцированных клеток 0-25 %. Сопоставив результаты клинических и гистологических исследований в соответствии с этими классификациями, врач может более уверенно определить прогноз рака прямой кишки.

Предраковые заболевания толстой и прямой кишок

Термин «полип» неправилен, вернее, то, что сейчас именуется полипом, следовало бы называть аденомой. Однако этот термин повсеместно укоренился. В литературе широко распространено и другое, как бы компромиссное название - аденоматозный полип. Есть также много других синонимов термина «полип». Существуют различные классификации полипов. Некоторые из них очень сложные, в которых полипы группируются в зависимости от этиологии, патогенеза, клиники и других патологических особенностей, и более простые. Например, следующая, в которой все полипы делятся на пять видов: 1) обыкновенный (простой), 2) ворсинчатая, или папиллярная, аденома, 3) врожденный (семейный), 4) юношеский и 5) ложный.

Простой полип - наиболее распространенный вид полипа, который среди мужчин встречается чаще, чем среди женщин. Он обычно бывает одиночным. Как правило, растет массивным узлом на широком основании или находится на ножке. Размеры его также самые различные - от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре. При осмотре кишечника через ректоскоп простой полип выделяется на бледно-розовом фоне слизистой оболочки кишки своим интенсивно розовым или чаще темно-красным цветом. Он обнаруживается на неизмененной (нормальной) или гиперплазированной слизистой оболочке кишки.

Многие онкологи отметили, что этот полип склонен к малигнизации, даже в доброкачественном на вид полипе патоморфологи нередко находят очаги злокачественно перерожденных клеток. Ворсинчатая, или папиллярная, аденома является одной из разновидностей простого полипа. В структуре заболеваемости полипами кишечника она занимает не более 15%. Растет папиллярная аденома обычно отдельным узлом без ножки с характерными многочисленными мягкими ветвистыми ворсинками и выступами на поверхности, часто в нем обнаруживается разветвленная сеть сосудов. Иногда это новообразование выделяет много слизи.

Папиллярная аденома в основном обнаруживается на слизистой оболочке прямой кишки. Описаны случаи выпадения большого узла через анальное отверстие и ущемления его основания в нем. Часто после хирургического удаления папиллярная аденома рецидивирует. Злокачественное перерождение этого полипа, по данным некоторых исследователей, наступает в 20-30% случаев. Даже при микроскопии материала первой биопсии нередко отмечаются признаки малигнизации папиллярной аденомы.

Врожденный (семейный) полипоз, возможно, является последней формой в развитии простого множественного полипоза, но четко прослежена его передача от родителей (как от отца, так и от матери) детям. Твердо установлено, что малигнизация одного или нескольких полипов раньше или позже наступает у всех страдающих этим заболеванием.

Семейный полипоз кишечника обычно проявляется и диагностируется на втором - четвертом десятилетии жизни больного, особенно часто в 20 лет. Как только установлен семейный полипоз кишечника, более чем в 50% случаев в полипах находят очаги малигнизированных клеток. Поэтому у больных семейным полипозом необходимо тщательно исследовать весь толстый кишечник, от заднепроходного отверстия до слепой кишки.

Юношеский полип часто называют кистозным или ретенционным. Такие полипы обычно обнаруживаются у детей в первое десятилетие жизни. Отсюда они и получили свое название. Юношеские полипы чаще бывают одиночными, развиваются бессимптомно и до малигнизации выявляются случайно. В полипе на разрезе видны ячейки. Под микроскопом легко определить, что ячейки образованы ретенционными кистами, наполненными муцином. После удаления юношеских полипов рецидивов почти не бывает.

Ложные полипы вообще не являются подлинными аденомами, но клинически отличаются от них с трудом. Они образуются из складок слизистой оболочки, утолщенной в результате длительного воспалительного процесса, в частности язвенного колита. Ложные полипы бывают одиночными и множественными, в зависимости от распространения и течения основного заболевания. Хотя вероятность их перерождения в рак невелика, на слизистой оболочке кишечника с такими полипами часто возникают злокачественные новообразования.

Полипы и рак толстого кишечника развиваются примерно в одном и том же месте: около 80% всех полипов и раковых опухолей толстого кишечника обнаруживаются в прямой и сигмовидной кишках, остальные 20% - более или менее равномерно по остальной части толстого кишечника. Поэтому, если использовать ректоскоп, можно осмотреть слизистую оболочку прямой и сигмовидной кишок на протяжении 25 см и выявить более 80% злокачественных новообразований толстого кишечника (по нашим данным, 81,8%).

Не всегда под руками может быть ректоскоп, а раковые узлы, находящиеся недалеко от заднепроходного отверстия, а также опухоли вышележащих отделов кишки в последней стадии развития, можно нащупать указательным пальцем, введенным в прямую кишку. Однако мы по своему опыту знаем, что среди людей, считающих себя здоровыми, при пальцевом исследовании удается обнаружить только 18,2% раковых опухолей, которые можно было выявить во время ректосигмоскопического исследования. Другими словами, 4 из 5 случаев рака прямой и сигмовидной кишок будет пропущено, если в своих выводах полагаться только на результаты пальцевого исследования.

Уже много лет в медицинской литературе, особенно иностранной, ведется дискуссия о возможности перерождения полипов толстого кишечника в раковые опухоли. Выдвинуты две противоположные точки зрения. Сторонники одной из них, а их большинство, утверждают, что «доброкачественные» полипы являются предшественниками рака прямой и толстой кишок. Свое мнение они обосновывают тем, что области распространения полипов и рака в толстом кишечнике практически одни и те же, то есть в отделах кишечника, в которых чаще находят раковые опухоли, вероятность обнаружения полипов также велика. При множественных полипах очаги малигнизированных клеток нередко выявляются сразу в нескольких из них. Частота возникновения рака в полипе прямо пропорциональна его величине: чем больше полип, тем больше вероятность, что он подвержен злокачественному перерождению.

Многие врачи имели возможность проследить за развитием раковой опухоли из полипа у больных, которые в течение нескольких лет отказывались его удалять. Кроме этого, нередко макро- и микроскопическая картины раковой опухоли таковы, что в них ясно видна структура полипа. При врожденных полипозах толстого кишечника полипы почти во всех случаях малигнизируются.

Немногочисленные сторонники другой точки зрения утверждают, что рак в прямой кишке возникает самопроизвольно и прямой связи с полипозом этой кишки нет, потому что у многих людей с полипами кишечника рак в течение всей их жизни не развивается, хотя полипы никакому лечебному воздействию не подвергались; рак появляется и на практически нормальной слизистой оболочке кишки.

Таким образом, большинство клиницистов-онкологов устанавливают прямую связь между развитием полипов и рака толстого кишечника. На этом положении основаны вся клиническая онкология и все мероприятия по профилактике рака прямой кишки.

Официально признано следующее. Многие раковые опухоли прямой и толстой кишок возникают из полипов. Гиперплазия слизистой оболочки толстого кишечника предшествует появлению полипа. Этот латентный период образования на гиперплазированной слизистой оболочке полипа, а из него - раковой опухоли нередко исчисляется годами. Не все и, по-видимому, не большинство полипов перерождаются в раковую опухоль. Однако нет возможности определить потенциал злокачественного перерождения каждого полипа. Поэтому все полипы следует считать потенциально злокачественными новообразованиями и, исходя из таких соображений, назначать соответствующее лечение страдающим полипозом толстого кишечника.

Выявление и удаление полипов - пока основная и наиболее эффективная профилактика рака прямой и толстой кишок. Ложные полипы не имеют никакой связи с другими видами полипов. Рак обычно возникает не в ложном полипе, а рядом с ним в слизистой оболочке, измененной хроническим воспалительным процессом.

Язвенный колит

Замечено, что если рак как бы наслаивается на язвенный колит, прогноз заболевания сравнительно плохой. Это обусловлено следующими обстоятельствами. В таких случаях раковые опухоли нередко обнаруживаются одновременно во многих местах кишечника, причем опухоли бывают построены из клеток различной степени зрелости.

Своевременно установить диагноз часто трудно из-за резких изменений слизистой оболочки кишки предшествующими патологическими процессами. К тому же общее состояние больного, изнуренного продолжительной болезнью, часто ставит под угрозу не только определение заболевания, но и проведение последующего патогенетического лечения.

Проявления рака толстой и прямой кишок

Перед разбором признаков рака различных отделов толстого кишечника необходимо отметить, что мы сможем сообщить читателю не ранние симптомы заболевания, а клинические проявления уже развитой опухоли. Поэтому здесь более уместно говорить о своевременной диагностике, так как опухоль, обнаруженная в начальных стадиях развития, в большинстве случаев операбельна.

Рак толстого кишечника на ранней стадии развития никакими признаками не проявляется. Если он возникает на фоне предраковых заболеваний, в клинической картине преобладают симптомы поражения толстого кишечника, обусловленные развитием предракового заболевания. Просвет кишки правой половины толстого кишечника большой, в нем содержатся еще жидкие каловые массы. Раковая опухоль в этом отделе кишечника обычно прорастает стенку кишки и в дальнейшем растет в ее просвет. Поэтому опухоль может приобрести большие размеры, не нарушая функции кишечника. Признаков непроходимости кишечника практически не бывает, если опухоль не развивается вблизи баугиниевой заслонки.

Симптомы рака этого отдела толстого кишечника, как, впрочем, и других отделов, делятся на неспецифические (общие) и специфические (местные). К общим признакам относятся: потеря аппетита, тошнота, поносы, вздутие живота из-за скопления газов в кишечнике. Нередко больные отмечают боли в правой половине живота, которые в зависимости от их локализации расцениваются как аппендикулярные или как проявления заболевания желчного пузыря.

Почти всегда развитие рака правой половины толстой кишки сопровождается анемией. При резкой анемии больные жалуются на общую слабость, быструю утомляемость, одышку, сердцебиение, головокружение и другие нарушения. Патогенез этих анемий неизвестен. По-видимому, некоторые из них обусловлены сильным кровотечением, если такое было. Но в большинстве случаев в кал попадает небольшое количество крови, которая выявляется только соответствующими реакциями. Часто это единственный длительно существующий признак растущей опухоли. Даже легко заметная анемия не служит признаком неоперабельности опухоли.

Возможно также похудание больного, иногда значительное (больной теряет до 10-19 кг веса). Однако и этот признак еще не свидетельствует о плохом прогнозе, так как он возникает в результате нарушения опухолью процесса усвоения пищи. Если опухоль становится большой, она начинает прощупываться через переднюю брюшную стенку: определяется большое уплотнение с разной степенью подвижности. Наиболее подвижны опухоли, растущие внутрь кишки. Неподвижность опухоли свидетельствует о ее врастании в окружающие ткани, нередко - в переднюю брюшную стенку.

Если опухоль находится недалеко от баугиниевой заслонки и своей массой закрывает «соустье» тонкого кишечника и толстого, появляются симптомы частичной или полной непроходимости кишечника. Естественно, что большие опухоли в области печеночного угла толстой кишки или в поперечно-ободочной кишке также нередко вызывают непроходимость, чаще неполную.

Описаны случаи, когда опухоль, растущая в слепой кишке, впервые обнаруживалась после прободения кишечника и развития местного или общего перитонита. Обычно первым ее диагностировал хирург на операционном столе. Если для подготовки кишечника к исследованию использовалось касторовое масло, иногда в просвете кишечника во время ректоскопии обнаруживаются слизь или кровь.

Диагноз рака правой половины толстого кишечника почти всегда обосновывается данными рентгенологического исследования. Ни результаты пальцевого исследования прямой кишки, ни данные ректосигмоскопии в этом деле не имеют существенного значения. Просвет кишки левой половины толстого кишечника значительно уже просвета кишки его правой половины, поэтому закупорка кишечника опухолевыми массами здесь наступает намного чаще. К тому же растут раковые опухоли иначе и в другом направлении, они чаще распространяются по окружности кишки, сдавливая ее и сжимая. В этой половине кишечника заканчивается формирование каловых масс, они становятся плотнее. Таким образом, создаются условия для образования различных видов непроходимости кишечника даже относительно небольшими опухолями.

Наиболее характерными признаками опухоли являются вызванные ею нарушения деятельности кишечника: сначала возникают запоры, нередко сменяющиеся поносами. Запоры и поносы иногда чередуются. В одних случаях такие симптомы нарастают постепенно, в других появляются внезапно и сопровождаются вздутиями живота, урчаниями и другими нарушениями кишечной проходимости.

При развитии опухолей в этой половине кишечника открытые кровотечения наблюдаются чаще, чем при развитии опухолей в правой его половине. Кровь нередко выделяется с примесью слизи. Такие кровотечения, как правило, вызывают анемии различной степени. Резкая анемия прогностически более грозный симптом, чем такая же анемия, возникшая вследствие развития опухоли в правой половине толстого кишечника.

Развитие опухоли, охватывающей кольцом стенку кишки, проявляется сначала чувством дискомфорта и растяжения кишечника в левой половине живота. Эпизодически наступают урчания с перекатыванием газов по кишечнику и судорожными болевыми приступами. В это время изменяется форма выделяющегося кала, который может становиться лентовидным или приобретает какую-либо другую конфигурацию. Затем наступает более резкая частичная или полная непроходимость кишечника с ее типичными симптомами.

Опухоли левой половины поперечно-ободочной кишки, селезеночного угла и нисходящей кишки диагностируются обычно во время рентгенологических исследований. Иногда кровь или слизь, выявляемые при проведении ректоскопии, свидетельствуют о развитии опухоли в вышележащем отделе кишечника и часто бывают единственным ее симптомом. Уплотнения в левой половине живота обычно не определяются, даже если у больного развитая опухоль.

Наиболее часто опухоли толстого кишечника обнаруживаются в сигмовидной кишке и в его ректо-сигмовидном отделе. В диагностике этих опухолей основное значение имеют результаты ректосигмоскопии, если опухоль находится не выше 25 см от анального отверстия, а данные рентгенологического исследования - вспомогательное. Прощупать опухоль пальцем, введенным в прямую кишку, как правило, не удается. Анализы кала на скрытую кровь обычно положительные, но они нередко лишние, так как кровь в стуле определяется визуально.

Прямая кишка имеет большой просвет, особенно в области ампулы. Ее функция в основном сводится к выведению из организма каловых масс. Раковая опухоль, развивающаяся в стенке кишки, распространяется как по длиннику кишки, так и в поперечном направлении, выступая в ее просвет. Поэтому основные нарушения функции прямой кишки при развитии в ней опухоли заключаются в нарушении акта дефекации.

Опухоль в прямой кишке вызывает задержку в ней кала и после стула. У больного появляется ощущение неполной эвакуации каловых масс после акта дефекации. Чувство инородного тела в прямой кишке создает и сама опухоль. Больной пытается избавиться от постоянных тенезмов путем частых актов дефекации, однако не получает облегчения, так как дискомфорт в прямой кишке остается.

Кровотечения из прямой кишки возникают в основном тогда, когда опухоль уже развилась. Кровь обнаруживается или в виде прожилок на поверхности кала, или в виде примеси в испражнениях. Иногда выделяется чистая кровь или во время акта дефекации, или вне его. Такие кровотечения совершенно невозможно отличить от геморроидальных, более того, рак и геморрой нередко выявляются в прямой кишке одновременно. Не вдаваясь в подробности отличительных черт раковых и геморроидальных кровотечений, которые хорошо описаны в литературе, отметим, что кровотечение можно отнести к геморроидальному только после тщательного исследования прямой кишки.

Острых болей, если в раковый процесс не вовлечено анальное отверстие, обычно не бывает. Опухоль, как правило, обнаруживается раньше, чем она закроет просвет кишки. Поэтому явлений непроходимости почти не наблюдается. Рак прямой кишки легко диагностируется по результатам ректоскопических и рентгеновских исследований. Опухоль в большинстве случаев прощупывается пальцем.

В заключение характеристики проявлений рака толстого кишечника необходимо обратить внимание на особенности развития раковых опухолей в поперечно-ободочной кишке. Просвет ее, сравнительно с просветами кишок других отделов толстого кишечника, средний.

В клинике развития опухоли в поперечно-ободочной кишке преобладают признаки поражения той половины кишечника, ближе к которой расположена опухоль. Как известно, поперечно-ободочная кишка почти прилегает к передней стенке живота. Вследствие этого даже небольшую опухоль в стенке кишки можно обнаружить при пальпации живота. Так как желудок примыкает к поперечноободочной кишке, при прорастании опухолью стенки одного из этих органов быстро включается в патологический процесс и другой.

Раковые опухоли толстого кишечника в последней стадии развития врастают в окружающие органы и ткани, а также дают метастазы в отдаленные органы. Однако в связи с вовлечением в процесс окружающих тканей даже на операционном столе нередко совершаются ошибки в трактовке возникших изменений. Часто обычные перифокальные воспалительные явления расцениваются как инвазивный опухолевый процесс. Поэтому заключение хирурга обязательно должно быть подкреплено данными патоморфологического исследования.

Когда у больного пальпируется увеличенная бугристая печень и при этом часто легко определяются желтуха и асцит, рентгенологически обнаруживаются метастазы в легких или костях, прощупываются увеличенные, плотные лимфатические узлы (узел Вирхова, подмышечные и паховые), следует считать, что у него опухоль в последней стадии развития. Если установленная инфильтрация окружающих органов и тканей не подтверждена морфологическими данными, можно лишь предположительно говорить о запущенной стадии развития заболевания.

Рак правой половины толстого кишечника и поперечно-ободочной кишки иногда осложняется прободением кишки в месте опухоли, часто врастает в печень, желчный пузырь, желудок, поджелудочную железу, тонкий кишечник и переднюю брюшную стенку. Одним из тяжелых осложнений заболевания является образование свища между желудком и поперечно-ободочной кишкой на месте прорастания этих органов опухолью.

Рак нисходящего отдела толстого кишечника и прямой кишки в последней стадии развития у женщин поражает половые органы (метастазы появляются в яичниках, образуется ректо-вагинальный свищ, «замуровывается» матка), а у мужчин врастает в предстательную железу, мочевой пузырь, образуя свищ. Опухолью также поражаются крестец, мочеточники, близлежащие нервные стволы и кровеносные сосуды. Известны случаи, когда опухолевые массы вообще полностью «замуровывали» малый таз.

Диагностика рака толстого кишечника и методика диагностических исследований

Рентгенологические, цитологические и патоморфологические исследования проводятся больным, у которых при первоначальном исследовании обнаружены отклонения от нормы в функциях толстой и прямой кишок. Не все люди придают значение симптомам расстройства функций кишечника, если они очень слабые. Только путем скрупулезного опроса можно выявить небольшие изменения функций кишечника, которые, вероятно, вызваны опухолевым процессом. Поэтому на такие незначительные нарушения нужно обратить особое внимание. Собирая анамнез, можно выявить семейный полипоз, который у больного еще ничем не проявился.

Если выясняется, что больной болел или болеет каким-либо колитом, его следует отнести к категории людей с повышенным риском заболевания раком прямой или толстой кишки и исследовать его особенно тщательно. Когда выявлена анемия, всегда необходимо подумать о возможном развитии раковой опухоли в слепой или восходящей толстой кишке (развитие опухолей в левой половине толстого кишечника обычно сопровождается открытыми массивными кровотечениями). Данные, свидетельствующие о наличии крови в кале, также служат основанием врачу, чтобы заподозрить развитие опухоли толстого кишечника.

Ректосигмоскопия выполняется после соответствующей подготовки кишечника (подготовка кишечника описана выше, в разделе «Особенности исследования больных для выявления рака»). Сначала осматривается анальное отверстие и указательным пальцем исследуется прямая кишка. После этого больной подготавливается к ректосигмоскопии. Ему нужно объяснить, что вы собираетесь делать и какие ощущения он будет испытывать (чувство полноты в прямой кишке, как при скоплении газов, возможны также схваткообразные боли внизу живота). Успокойте и убедите его, что если он полностью расслабится, уменьшатся неприятные ощущения и исследование пройдет быстро.

Больной принимает на смотровом столе коленно-локтевое положение, и его накрывают приспособленной для этой цели простыней. Пальцевое исследование прямой кишки повторяется, чтобы ощупать ее в другом положении, а также подготовить и смазать анальное отверстие и расслабить мышцы сфинктора. Перед введением ректоскопа в прямую кишку необходимо еще раз убедиться в его исправности. В первую очередь нужно проверить, зажигается ли лампочка на конце ректоскопа, работает ли отсасывающий аппарат, исправна ли система для нагнетания воздуха. После этого нужно смазать ректоскоп вазелиновым маслом.

Для введения ректоскопа никогда не применяйте силу. Ректоскоп вводится на несколько сантиметров в прямую кишку вместе с сердечником и наконечником. Затем сердечник с наконечником вынимаются и регулируется освещение. Когда освещение отрегулировано, осматриваются стенки и основание прямой кишки. Если в прямой кишке обнаружен секрет или вода, оставшиеся после клизмы, они отсасываются. Ось вышележащего изгиба нормальной прямой кишки проходит вверх и влево. Глядя в окуляр ректоскопа, медленно и осторожно продвигают аппарат по оси кишки на всю его длину. Преодолевать сопротивление необходимо мягкими, плавными движениями ректоскопа. Обычно у больных, не имеющих аномалии кишечника и не подвергавшихся операции на органах брюшной полости, ректоскоп вводится на всю длину трубки без дополнительных манипуляций.

Чтобы снять возникший спазм кишки, из-за которого затрудняется продвижение ректоскопа, еще раз объясните пациенту, что ощущение полноты в прямой кишке совершенно естественно и это не должно вызывать тревогу. Попросите его дышать открытым ртом. Осторожно накачайте в кишечник воздух, но только в том случае, если без этого нельзя обойтись. У больного, который жалоб не предъявляет и проходит профилактическое исследование, лучше прекратить введение ректоскопа на отметке 16-18 см, чем причинять ему боль.

Осмотр слизистой оболочки сигмовидной кишки начинается после определения, есть ли кровь и слизь в просвете кишки над ректоскопом. Если они обнаружены во время этого осмотра, необходимо провести дополнительное рентгенологическое исследование для выявления источника кровотечения. Концом ректоскопа совершаются вращательные движения по стенкам кишки и одновременно осматривается ее слизистая оболочка. При этом ректоскоп понемногу извлекают. Чтобы более тщательно осмотреть слизистую оболочку кишки, можно вдуть воздух, который растянет кишку и распрямит ее складки.

Если во время ректосигмоскопии врач находит опухоль в прямой или сигмовидной кишке, ему необходимо точно описать следующее: размеры опухоли в миллиметрах; ее локализацию (указать расстояние от анального отверстия); соотношение со стенкой кишки (в каком секторе циферблата часов или квадранте окружности находится); внешний вид опухоли, ее структуру и цвет; особенности кровоснабжения опухолевого узла; его прикрепление к слизистой оболочке (на ножке или без нее).

Правильное описание опухоли имеет большое значение не только для эффективности последующего лечения больного, но и для предотвращения многих недоразумений, которые возникают в большинстве случаев, когда восстановить прежний вид опухоли практически невозможно. Обнаружив опухоль при ректосигмоскопии, большинство врачей немедленно направляют больного в онкологические или проктологические учреждения. А некоторые врачи, полагаясь на свой опыт и умение, предпочитают сначала самостоятельно взять биопсию обнаруженной опухоли и уж потом, после получения заключения патоморфолога, решить вопрос, как поступить с больным.

Биопсия заключается в том, что часть новообразования иссекается специальными длинными щипцами с небольшими кусачками на конце. Если полипы или другие новообразования не превышают в диаметре 8-10 мм, необходимо удалять их полностью, т.е. стремиться превратить эту диагностическую операцию в лечебную. Как правило, производится биопсия или полное удаление всех видимых опухолей, чтобы дать патоморфологу больше материала для исследований.

Биопсию сосудистых опухолей, а также опухолей, расположенных высоко (в ректо-сигмовидном отделе), лучше выполнять в стационаре, где можно принять срочные меры в случае появления осложнений. Если опухоль большая и полностью удалить ее невозможно, кусачками выщипывается часть опухоли: в неизъязвленной опухоли берется верхушка, чтобы не повредить ножку опухоли, в которой нередко проходят относительно крупные сосуды, а в изъязвленной опухоли - кусочек ткани с края язвы (лучше взять несколько кусочков). Кровотечение в большинстве случаев останавливается путем прижатия ранки тампоном.

Выдвигается достаточно много аргументов «за» и «против» проведения биопсии самим участковым врачом. Естественно, что желание, опыт и владение необходимой техникой проведения биопсии участковым врачом нельзя сбрасывать со счетов, однако во всех случаях он должен подходить к этой операции очень осторожно. Сторонники проведения биопсии в участковых и районных больницах обосновывают свою точку зрения тем, что там ее можно сделать быстрее и поэтому быстрее начать специальное лечение больного.

Отпадает необходимость в повторной подготовке кишечника для ректосигмоскопии и биопсии. Пациент может и не знать, что ему произведена биопсия, и до получения ответа патоморфолога (возможно, отрицательного) не будет напрасно волноваться. Кроме этого, если патоморфолог определил у больного доброкачественную опухоль (полип) и удаление ее несложно, лучше опухоль удалить на месте, не посылая больного на большое расстояние в специализированное учреждение. И наконец, врач, способный оказать больному необходимую помощь без постороннего участия, получает глубокое моральное удовлетворение.

Противники проведения биопсии на месте, а их большинство, утверждают, что биопсия небольшой опухоли заключается в ее полном удалении. В этом случае онкологу будет трудно назначить больному соответствующее лечение. Если опухоль диагностируется как раковая, нет надобности подтверждать диагноз патоморфологическими данными на месте, потому что во всех случаях больного нужно предоставить онкологу. Во время проведения биопсии может начаться сильное кровотечение или перфорироваться кишка. Если такое случилось в онкологическом учреждении, больному окажут более квалифицированную помощь, чем в участковой или районной больнице. В специализированном учреждении биопсия будет выполнена более правильно, чем в учреждении общелечебной сети, а поэтому и диагноз патоморфолога будет более точным. И наконец, после биопсии возможно образование рубцов, которые нередко усложняют рентгенологические исследования и операцию.

Нам представляется более правильным рекомендовать проведение биопсии в специализированных учреждениях, где имеются у врачей не только опыт и навыки в проведении таких манипуляций, но и не менее специализированные патоморфологические лаборатории.

Рентгенологические исследования толстой и прямой кишок

Если предполагается рентгенологическое исследование всего желудочно-кишечного тракта, то его нужно начинать с ирригоскопии, иначе бариевая взвесь, введенная в желудок и долго задерживающаяся в кишечнике, помешает проведению этого исследования в сжатые сроки. Вследствие непроходимости кишечника, хотя бы частичной, опухолевого происхождения бариевая взвесь, введенная через рот, иногда настолько задерживается в кишечнике, что для ее удаления приходится прибегать даже к хирургическому вмешательству. И вообще исследования желудочно-кишечного тракта с использованием бариевой взвеси, введенной перорально, дают очень мало информации о состоянии толстого кишечника.

Единственным ценным рентгенологическим методом исследования толстого кишечника является ирригоскопия. Однако обычное контрастирование кишечника с целью выявления в нем опухолей малоэффективно, особенно если эти новообразования небольшие. Поэтому после обычного рентгенологического исследования толстого кишечника и выведения из него бариевой взвести в кишечник через прямую кишку осторожно нагнетается воздух. Благодаря такому «двойному контрастированию» на рентгенограммах четко определяются темные, содержащие воздух, просветы кишки, которые резко выделяются на фоне белесоватой, покрытой бариевой взвесью слизистой оболочки. Если исследование проведено правильно, полипы рельефно вырисовываются над слизистой оболочкой кишки как белесоватые выпячивания.

Данные цитологического исследования смывов со слизистых оболочек толстой и прямой кишок в трудных для диагностики случаях, когда, например, надо отдифференцировать рак и дивертикул кишки в недоступном для ректоскопа месте, бывают очень полезны врачу. Однако отрицательное заключение цитолога ни в коей мере не может свидетельствовать о том, что рака нет. Поэтому принимаются во внимание только те заключения, в которых указано, что в мазках обнаружены раковые клетки.

Получить промывные воды толстого кишечника не так сложно, как может показаться на первый взгляд. Кишечник готовится к этой процедуре так же, как и к ректосигмоскопии. Необходимо только, чтобы воды клизмы, поставленной утром перед началом исследования, отходили чистыми. Если в них содержатся кусочки кала, исследование проводить нельзя. Нужно еще раз более тщательно подготовить кишечник.

Пациент должен лечь на левый бок, согнув в колене правую ногу. В прямую кишку вводится резиновый зонд с множеством мелких отверстий на конце. Затем через зонд из подвешенной кружки Эсмарха в кишечник медленно вливается 800-1000 мл физиологического раствора. Через 10 минут содержимое кишечника через тройник сливается в стеклянную банку. Если промывные воды с примесью каловых масс, исследование нужно прекратить и повторить его после лучшей подготовки больного. Полученные промывные воды быстро доставляются в цитологическую лабораторию, где с ними поступают точно так же, как и с промывными водами желудка.

Естественно, не все врачи будут сами проводить полное исследование больного, большинство диагностических исследований выполняют узкие специалисты. И все же полную ответственность за больного несет его лечащий врач, который должен знать не только результаты отдельных исследований, но и грамотно определять их последовательность. Короче, он должен сделать все возможное для быстрого установления диагноза и проведения необходимого лечения больного.

Если опухоль обнаружена случайно во время ректосигмоскопии у больного, который жалоб на нарушения функций кишечника не предъявляет, нужно в первую очередь ее точно описать и продолжить поиск других опухолей, так как часто новообразования бывают множественными. Для этого используется не только ректосигмоскопия, но и рентгенологические исследования, особенно для выявления высоко расположенных опухолей. Доказано, что около 6% полипов, обнаруженных во время ректоскопии, имеют родственные образования в восходящем или нисходящем отделе толстого кишечника, которые удается диагностировать только при рентгенологическом исследовании.

Затем производится биопсия. После изучения удаленных новообразований патоморфолог выносит заключение и решается вопрос о дальнейшем лечении больного. Когда найдены полипы без признаков малигнизации, они все удаляются: небольшие (до 10 мм в диаметре) - щипцами для взятия биопсии, а их ложе электрокоагулируется; более крупные - проволочной петлей или же скальпелем. Больные, у которых удалены полипы, должны находиться под диспансерным наблюдением. Для контроля за состоянием кишечника им периодически проводятся ректосигмоскопии и рентгенологические исследования.

После выявления в биопсийном материале очага злокачественных клеток больным проводится радикальное лечение в онкологических диспансерах. Опухоль, которая находится в толстой кишке вне досягаемости ректоскопа, обнаруживается только по результатам рентгенологического исследования. Косвенно о ней свидетельствуют слизь и кровь в просвете кишки, которые обнаруживаются во время ректосигмоскопии, а также данные анамнеза и лабораторных исследований.

Необходимо повторное тщательное рентгенологическое исследование кишечника, потому что в случае подтверждения диагноза больному нужно будет рекомендовать операцию. К тому же при первом исследовании не всегда выявляются мелкие полипы (менее 1 см в диаметре), которые вообще трудно заметить. Иногда за опухоли любого размера принимаются задержавшиеся в кишечнике каловые массы или рубцы, перетяжки и другие патологические образования. Несомненно, что перед повторным рентгенологическим исследованием толстого кишечника нужна еще более тщательная подготовка больного (диета, слабительные, клизмы), чем перед первым.

После повторного исследования вероятность вынесения рентгенологом ошибочного заключения значительно снижается. Вместе с тем рентгенолог не может отличить доброкачественную опухоль от злокачественной. Поэтому все опухоли толстого кишечника оцениваются как потенциально злокачественные. Даже одиночная небольшая опухоль в толстом кишечнике служит достаточным основанием для рекомендации лапаротомии. Безусловно, следует принять во внимание размер и локализацию опухоли, возраст и общее состояние больного.

Удалять полипы необходимо потому, что около 25% из них оказываются злокачественными опухолями или значительно перерожденными разрастаниями слизистой оболочки кишки. Во время операции нередко находят полипы, которые не были выявлены рентгенологическим путем. Они также должны быть удалены. На основании результатов срочного гистологического исследования иссеченных полипов определяется объем хирургического вмешательства.

Как поступить, если больной предъявляет жалобы, заставляющие заподозрить у него рак прямой или толстой кишки? Исследование такого больного не должно особенно отличаться от описанного выше: тщательно собираются анамнестические данные; пальпируются живот и лимфоузлы; делаются анализы крови, мочи и кала (последний - на скрытую кровь); пальцем исследуется прямая кишка, а у женщин, кроме того, определяется состояние половых органов; проводятся ректосигмоскопия и, возможно, биопсия; делается обзорный рентгеновский снимок кишечника, чтобы своевременно диагностировать его непроходимость; выполняются рентгенологические исследования толстого кишечника; а также рентгенография органов грудной полости и костей (с целью выявления метастазов в легкие и кости); и наконец, внутривенная (нисходящая) урография для определения состояния мочевыводящих путей.

Во время биопсии иссекаются все подозрительные участки опухоли. Если будут расхождения в заключении патоморфолога и в клинических данных, биопсию необходимо повторить. Нужно несколько раз повторить и рентгенологические исследования, если клинический и рентгенологический диагнозы противоречивы. Даже врач с большим опытом и хорошо отработанной техникой рентгенологического исследования толстого кишечника после тщательной подготовки больного может опухоль не определить. К тому же для правильной интерпретации рентгенологических признаков изменения наиболее сложных зон толстого кишечника (слепой кишки, в особенности ее задней стенки, печеночного и селезеночного углов, а также прямой кишки) необходимо очень тщательное исследование.

Обнаружив геморрой, трещины, свищи, воспалительные или другие заболевания прямой кишки, которыми можно объяснить все жалобы больного на ректальные кровотечения и боли в нижней части живота, не следует воздерживаться в некоторых случаях от болезненных, но необходимых для исключения рака диагностических процедур. Ведь геморрой или колит не только не исключают рак, но и, наоборот, часто сочетаются с ним у одного больного.

И, наконец, в трудных для диагностики случаях надо попытаться получить какие-нибудь данные от цитолога, предоставив ему для исследования промывные воды слизистой оболочки толстого кишечника. В самую последнюю очередь нужно прибегать к лапаротомии. Такое вмешательство значительно лучше, чем растягивать повторные исследования на долгие месяцы. Подобные уточнения диагноза заболевания могут закончиться для больного раком трагически.