Лечение вторичного гипогонадизма. Гипогонадотропный гипогонадизм: частая причина мужского бесплодия. Прогноз и осложнения

Патологическое состояние половой системы человека, при котором происходит снижение секреции половых гормонов, и в ответ на это увеличение секреции гонадотропных гормонов, называется гипергонадотропный гипогонадизм.

Такой недуг может поражать как мужчин, так и женщин. Он опасен развитием бесплодия и возникновением других заболеваний, несущих прямую угрозу жизни человека.

Часто черты гиперпролактинемического гипогонадизма бывают размыты, поэтому его диагностика бывает затруднена. Тем не менее, при выявлении заболевания оно хорошо поддается коррекции.

В классификации заболевания гипогонадизма различают три вида патологии:

1. Первичный, при поражении непосредственно половых желез (яичек у мальчиков и яичников у девочек), с увеличением секреции ЛГ, ФСГ.
2. Вторичный при возникновении сбоев в системе гипоталамус-гипофиз, с увеличением ЛГ, ФСГ.
3. Нормгонадотропный — при нормальных показателях ЛГ, ФСГ проявление симптомов гипогонадизма.

Существует также гиперпролактинемический гипогонадизм — патология гипофиза, при которой начинается неконтролируемое производство пролактина. Оно приводит к сильным нарушениям в организме.

Синдром гипергонадотропного гипогонадизма

Гипергонадотропный является частной формой гипогонадизма, точнее его первичной формой.

Отличительной особенностью первичного гипогонадизма является возникновение задержки полового развития на фоне затухшей функции половых желез и недоразвитостью половых органов.

Различают врожденную и приобретенную форму недуга. При неустановленных причинах такое заболевание называют идеопатическим.

Причины врожденного гипергонадотропного гипогонадизма

Среди факторов, приводящих к первичной форме гипогонадизма можно выделить следующие:

• генетические изменения в группе генов XY и XX;
• врожденная аномалия яичек и яичников вплоть до их отсутствия;
• аутоиммунные процессы, начавшиеся в утробном периоде развития.

Как причину врожденного вида патологии можно считать и гипотиреоз, который поражает младенца еще в утробе матери, страдающей повреждением щитовидки.

Причины приобретенного ГГ

У приобретенного первичного гипергонадотропного гипогонадизма причины могут быть несколько иные:

• травматизация половых органов и желез;
• прохождение лечения при помощи сильнодействующих химических препаратов;
• у мальчиков может быть позднее опущение яичек в мошонку;
• , получение большой дозы радиации;
• заболевания печени, почек, легких, ЖКТ;
• воздействие алкоголя, наркотиков;
• инфекционные заболевания (туберкулез, сифилис, паротит).

Приобретенная форма недуга оставляет половую систему в своем развитии на том уровне, с которого начала возникать патология.

Она может начать свое развитие в 12-13 лет, тогда, допустим, у девочки могут остаться недоразвитыми матка, молочные железы.

Приобретенная форма может проявиться и в зрелом возрасте, угнетая либидо и приводя к полной атрофии половой системы.

Синдром гипергонадотропного гипогонадизма может проявляться у девочек отсутствием роста груди и вторичного оволосения до 13 лет, и отсутствием месячных до 15 лет. У мальчиков он проявляется задержкой полового созревания к 14 годам.

Вторичная форма и ее причины

Вторичная форма, то есть гипогонадотропный гипогонадизм может быть также врожденным и приобретенным.

К врожденным формам, прежде всего, относятся различные генетические аномалии гипофиза. Такие синдромы встречаются редко, но изучены они достаточно хорошо. Всего насчитывается более 20 таких патологий.

У приобретенных форм существует также несколько причин развития:

• онкологические новообразования в гипофизе;
• длительное облучение;
• инсульты или кровоизлияния в область гипофиза.

Диагностировать вторичную форму бывает сложнее, так как внешне половые железы и органы могут выглядеть здоровыми. Для полноты картины при исследовании данного вида недуга необходимо будет сделать МРТ головного мозга.

Симптомы данного заболевания

Признаки патологии могут различаться из-за срока начала заболевания.
Различают препубертатный гипогонадизм, для которого характерны следующие проявления:

1. Высокий рост при сохранении функции ГР, и низкий при отсутствии секреции ГР.
2. Непропорциональная фигура тела. У мальчиков она складывается по женскому принципу, с отложением жира на животе и ягодицах. У обоих полов сохраняется тенденция к удлинению ног и рук и к укорачиванию туловища.
3. Вялость мускулов, увеличение груди по женскому принципу.
4. Отсутствие вторичных половых признаков: оволосения, грубого голоса.
5. У мальчиков пенис остается в пределах 5 см, мошонка при этом светлая и без морщин.

Симптомами постпубертатного периода синдрома гипогонадизма у мужчин можно назвать следующие признаки:

1. Непробудившееся либидо либо его затухание.
2. Эректильная дисфункция.
3. Невозможность достичь оргазм.
4. Невозможность произвести семяизвержение.
5. Уменьшение количества лобковых волос, их истончение и выпадение.
6. Пенис более 5 см мошонка средней сморщенности и пигментации.

Имеет ярко выраженные черты, которые заметны на любой стадии развития организма. Такая патология может привести к бесплодию, которое не поддается лечению.

Осложнения

При нарушении секреции гонадотропных гормонов могут возникнуть следующие осложнения:

• большой и быстрый набор веса;
• дислипидемия;
• атеросклероз сосудов;
• ишемическая болезнь.

Помимо этого, возникают всевозможные дисфункции половой системы, которые приносят не только дискомфорт, но и могут вызвать бесплодие, а также привести в конечном итоге к раку предстательной железы или яичников.

Интересно!

Возникает нормгонадотропный гипогонадизм у мужчин выше среднего возраста чаще всего при ярко выраженном ожирением.

Гиперпролактинемический гипогонадизм

Расстройство половой функции организма, которое называется гиперпролактинемический гипогонадизм, может произойти по причине переизбытка пролактина.

Его секреция повышается за счет мутации пролактотрофов, клеток гипофиза, в которых происходит синтез данного гормона.

Причины гиперпролактинемического гипогонадизма

Почему появляется такое состояние, как ?
Существует несколько факторов, приводящих к этому расстройству:

• , которая влияет на гормональную функцию отдела головного мозга;
• наркотическая зависимость;
• гипотиреоз;
• почечная недостаточность;
• сохранение высоких показателей пролактина на протяжении 3 лет после родов.

Кроме того, пациентки с гиперпролактинемическим гипогонадизмом могут невольно сохранять расстройство гипофиза за счет постоянных проверок молочных желез на наличие отделяемого. В таком случае к основной патологии прибавляется еще и невротические расстройство.

Симптоматика

Клинические показатели заболевания гиперпролактинемический гипогонадизм могут варьироваться в своем проявлении: от полного отсутствия симптомов, до проявления яркой клинической картины.
Наиболее часто встречающимися проявлениями данного недуга являются:

• сбои менструального цикла, изменение его длины или полное исчезновение;
• невозможность зачатия, невынашивание беременности;
• выделения из сосков, могут быть как у женщин, так и мужчин, встречается примерно в 25% случаев;
• у женщин могут быть нарушения либидо, ощущения сухости и жжения во влагалище;
• у мужчин пропадает эрекция;
• мигрени, депрессии;
• на лице, на груди, набор лишнего веса.

У женщин часто обнаруживается гипоплазия матки, ановуляция. Мужчины, страдающие недугом гиперпролактинемический гипогонадизм, страдают бесплодием, отсутствием в сперме жизнеспособных сперматозоидов.

Диагностические мероприятия

Единократное повышение пролактина не может быть прямым подтверждением гиперпролактинемического гипогонадизма. Результат анализа на пролактин надо получить трижды.
При этом исключаются следующие заболевания:

• СПКЯ (это аббревиатура патологии, которая называется );
• патологии щитовидки;
• почечная недостаточность;
• печеночная недостаточность;
• сбой вследствие злоупотребления медикаментами.

Для подтверждения диагноза гиперпролактинемического гипогонадизма понадобятся следующие исследования:

1. Осмотр пациента с точки зрения наличия всего составляющего комплекса патологических проявлений.
2. Скрининг крови на гормоны, при этом концентрация пролактина в количестве более 3000 мЕд/л будет свидетельствовать о возникновении опухоли в гипофизе.
3. Магнитного резонансная томография мозга.

Само по себе повышение в крови пролактина не всегда может свидетельствовать о гиперпролактинемическом гипогонадизме, например, он повышается при кормлении грудью или единовременных сбоях в работе половой системы вследствие стрессов.

Терапия недуга

Главными направлениями лечения синдрома гипергонадотропного гипогонадизма можно считать следующие методы:

1. Лечение гормонами (у мужчин применяется препараты тестостерона).
2. Восстановление нормального психического состояния при помощи лекарственных антидепрессантов.
3. Восстановление либидо и эректильной функции.
4. Профилактические меры по предотвращению преждевременного .

Базовыми лекарствами курса являются гормональные средства. Они подбираются индивидуально, учитывая особенности протекания синдрома.

1764 0

Согласно большинству определений под гипогонадизмом подразумевают также нарушение сперматогенеза.

С функциональной точки зрения это правильно, поскольку яичко имеет две функции - сперматогенез и продукция тестостерона, поэтому гипогонадизм включает нарушение этих функций.

Но с клинической точки зрения корректно говорить о гипогонадизме только при снижении выработки тестостерона, а бесплодие, особенно при сохранении секреции тестостерона, выделять как отдельную форму.

В зависимости от сроков возникновения различают врожденный и приобретенный гипогонадизм: в зависимости от уровня поражения - первичный (тестикулярный) и центральный (вторичный, гипоталамо-гипофизарный) гипогонадизм. В последнее время выделяют возрастной гипогонадизм, или возрастной андрогенный дефицит (ВАД) , который относится к приобретенному и чаще носит характер смешанного гипогонадизма; а также гипогонадизм, обусловленный ожирением, который также носит характер смешанного.

При первичном (тестикулярном) гипогонадизме по принципу обратной связи происходит повышение уровня гонадотропинов. поэтому его называют гипергонадотропным. При вторичном (центральном) гипогонадизме уровни гонадотропинов снижены, поэтому его называют гипогонадотропным гипогонадизмом. Причины первичного и вторичного гипогонадизма представлены в табл. 6.1. При возрастном гипогонадизме и гипогонадизме, обусловленном ожирением, чаще всего не отмечается повышения или снижения лютеинизирующего гормона (ЛГ) , т.е. имеет место нормогонадотропный гипогонадизм.

Характеристика клинических форм гипогонадизма

Таблица 6.1. Гипергонадотропный (первичный) врожденный гипогонадизм

Заболевания и состояния, приводящие к приобретенному первичному (гипергонадотропному) гипогонадизму:

Орхит;
эпидемический паротит;
туберкулез ;
бруцеллез;
сифилис ;

Хирургическая кастрация;
травма яичка;
радиационный аутоиммунный орхит;
эпидидимит (редко);
везикулит (редко);

Инфаркт яичка (у взрослых) и перекрут яичка (у детей);
заболевания печени (циррозы и опухоли печени);
заболевания желудочно-кишечный тракта (ЖКТ) (энтеропатии: язвенный колит, болезнь Крона);
заболевания почек (хроническая почечная недостаточность (ХПН) , гемодиализ);
заболевания легких (хронические обструктивные заболевания легких);

Эндокринные заболевания (сахарный диабет, патология щитовидной железы и надпочечников (гиперкортицизм). метаболический синдром и ожирение);
заболевания крови (ренальная и серповидноклеточная анемия);
гемохроматозы;
генерализованные инфекции (вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) , туберкулез, лепра);
мышечные дистрофии;

Травмы спинного и головного мозга, эпилепсия;
муковисцидоз и синдром Юнга;
билатеральная орхиэктомия при раке простаты;
воздействия медикаментов, радиации, тепла, токсинов, промышленных ядов (цитоотатики, антиметаболиты, барбитураты, анаболики и экзогенные андрогены, спиронолактон, ангигипертензивные препараты, верапамил, аминоглутетимид, антиандрогены, кортикостероиды, кетоконазол, метоклопрамид, сульфасалазин, дисульфид углерода, дибромохлоропропан, акриламид, мышьяк, тяжелые металлы, диметилдихлороинилфосфат, бензол, толуол, диоксин, ксилен, бензин, тетрахлорид углерода, толуолдиамин, трихлорэтилфосфат, трифосфат, винил хлорид).

Таблица 6.2. Гипогонадотропный (вторичный) гипогонадизм

Таблица 6.3. Гипоталамические нарушения

Таблица 6.4. Гипофизарные нарушения

Причины гипоталамической дисфункции, приводящей к формированию вторичного (гипогонадотропного) гипогонадизма:

посттравматические изменения;
опухолевые процессы;
гранулематозные заболевания (туберкулез, саркоидоз);
системные заболевания:

Сердечно-сосудистые,
- почечные,
- эндокринные (гипотиреоз, гипертиреоз),
- соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия, дерматомиозит).

Причины гипофизарной недостаточности, приводящей к вторичному (гипогонадотропному) гипогонадизму:

Постэнцефалические изменения;
посттравматические склерозирующие и пролиферативные процессы;
опухолевые процессы;
гипофизэктомия;
сосудистая недостаточность головного мозга и бассейна гипофиза.

Редкие формы гипогонадизма

Таблица 6.5. Характеристика редких форм гипогонадизма

Синдром тестикулярной феминизации - имеется полная или частичная нечувствительность андрогеновых рецепторов к тестостерону. При полной форме тестикулярной феминизации из-за полного недоразвития мужских наружных половых органов при рождении устанавливается женский пол, и в дальнейшем, как правило, такой генетический мальчик живет в гражданском женском поле.

При полной форме тестикулярной феминизации грубой ошибкой является попытка выбора генетического пола путем проведения маскулинизирующих операций по восстановлению мужского пола, поскольку, из-за полной нечувствительности к андрогенам, несмотря на их нормальное содержание, имеется клиническая картина гипогонадизма, резистентного к медикаментозной терапии.

При неполной форме тестикулярной феминизации при рождении имеет место недоразвитие наружных половых органов, гипоспадия, микропенис или малый половой член, требующие в дальнейшем хирургического вмешательства. Несмотря на нормальный уровень тестостерона, имеется клиническая картина гипогонадизма. Пациентам назначается терапия высокими дозами андрогенных препаратов. Критерием эффективности терапии является клиническая картина и нормализация ЛГ.

Медикаментозно-индуцированные формы гипогонадизма

Таблица 6.6. Медикаментозно-индуцированные формы гипогонадизма (по Jockenhovel F., 2004)

Рабочая классификация гипогонадизма

Гипогонадотропный (вторичный или третичный) гипогонадизм

Синдром Кальмана.
Синдромы Прадера-Вилли, Лоуренса-Муна-Бидля, Паскуалини, Мэддока.

Опухоли.
Гранулематозные поражения (туберкулез, саркоидоз).
Инфекции.
Травмы.
Последствия хирургических вмешательств и облучения.
Кровоизлияния.
Аутоиммунные поражения.
Гемохроматоз.

Приобретенные функциональные поражения гипоталамо-гипофизарной области:

Гиперпролактинемия.
Недоедание, нервная анорексия.
Тяжелые физические нагрузки, стрессы.
Ожирение.
Заболевания щитовидной железы (тиреотоксикоз, гипотиреоз).
Лекарственные препараты.

Гипергонадотропный (первичный) гипогонадизм

Синдромы Клайнфельтера, Нунан.
Крипторхизм.
Недостаточность ферментов стероидогенеза в яичках.

Приобретенные органические поражения гипоталамо-гипофизарной области:

Травма или перекруг яичек.
Кастрация.
Орхит.
Облучение яичек.
Химиотерапия.
Нарушение кровотока в яичках после оперативного вмешательства.
Воздействие избыточного тепла.
Воздействие факторов окружающей среды.
Лекарственные средства.
Алкоголь.
Наркотики.

Первичный или вторичный гипогонадизм:

Уремия.
Синдром прогрессирующего иммунного дефицита (СПИД) .
Лекарственные средства.
Тяжелые хронические заболевания.
Гиперкортицизм.

Клинические проявления и диагностика гипогонадизма

Таблица 6.7. Характеристика различных видов мужского гипогонадизма

Клинические проявления гипогонадизма зависят от сроков его возникновения» в связи с чем различают допубертатные и постпубертатные формы гипогонадизма. В табл. 6.8 представлены основные клинические проявления разных форм гипогонадизма в зависимости от сроков его возникновения.

Таблица 6.8. Основные клинические проявления гипогонадизма у мужчин в зависимости от сроков его возникновения

Для клинической оценки степени выраженности мужского гипогонадизма проводится следующее обследование:

1. Оценка общего соматического развития (рост, вес, оценка типа половой конституции, оценка наличия и выраженности первичных и вторичных половых признаков).

2. Определение окружности талии и индекса массы тела (ИМТ) . Согласно современному определению IDF - Международной федерации диабета (2005) - критерием центрального (абдоминального) ожирения является окружность талии (ОТ) более 94 см у мужчин и более 80 см у женщин. Абдоминальное ожирение часто ассоциируется с гипогонацизмом, эректильной дисфункцией и метаболическим синдромом.

Метаболический синдром включает в себя наличие центрального ожирения в сочетании как минимум с двумя из следующих нарушений:

Повышение уровня триглицеридов более 1.7 ммоль/л (150 мг/дл).
Понижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) менее 1,04 ммоль/л (40 мг/дл) у мужчин.
Повышение артериального давления (АД) более 130/85мм рт. ст. или прием гипотензивных препаратов.
Гипергликемия натощак более 5,6 ммоль/л (100 мг/дл).
Установленный ранее сахарный диабет или нарушение толерантности к глюкозе.

ИМТ рассчитывается по формуле: ИМТ = масса тела (кг) / рост (м)2.

Применительно ко взрослым:

Избыточная масса тела - ИМТ >25 кг/м2;
ожирение - ИМТ > 30 кг/мг;
"предожирение" - ИМТ 25.0-29.9 кг/м2.

3. Оценка стадии полового развития (половой член, яички, оволосение лобка) по Таннеру. 4. Оценка наличия и степени выраженности гинекомастии по Таннеру.
5. Антропометрические данные по Декуру-Думику.

При антропометрическом обследовании по методу Декура-Думика необходимо произвести измерения следующих показателей:

Окружность грудной клетки.
высота ноги (от пола до большого вертела).
рост.
ширина таза (между большими вертелами).
ширина плеч.

В норме разность между шириной плеч и шириной таза у мужчин должна составлять более 10-12 см. Уменьшение этой величины говорит о наличии признаков андрогенной недостаточности.

Кроме того, производится расчет трохантерного индекса:

Трохатерный индекс = рост (см) / длинаноги (см)

В норме трохантерный индекс составляет 1,93-1,97. Снижение трохантерного индекса до величины менее 1,92 свидетельствует о наличии признаков евнухоидности телосложения (андрогенной недостаточности, или гипогонадизма).

6. Измерение объема яичек (орхидометр Прадера или тестометр Демченко).

7. Определение характера лобкового оволосения является достаточно точным клиническим показателем андрогенной насыщенности мужского организма. При нормальном уровне тестостерона лобковые волосы распространяются к пупку в виде ромба (мужской тип оволосения). При гипогонадизме наблюдается женский тип лобкового оволосения, при котором имеется горизонтальная линия верхнего края роста лобковых волос.

8. Измерение длины полового члена в спокойном состоянии и при эрекции. Доказана четкая корреляция между длиной пениса в растянутом состоянии и при эрекции (D. Smith, 2004). При невозможности оценки длины эрегированного члена, что бывает в большинстве случаев при осмотре у врача, можно измерить длину органа в растянутом состоянии и сравнить ее со средними отклонениями размеров.

Лечение гипогонадизма

При вторичном гипогонадизме возможно два подхода - терапия экзогенными препаратами и стимулирующая терапия хорионическим гонадо тропином (ХГ) , направленная на стимуляцию секреции эндогенного тестостерона. Если стоит задача восстановления сперматогенеза, то предпочтение следует отдавать терапии гонадотропинами, которая в половине случаев позволяет восстановить или улучшить сперматогенез. При всех врожденных формах гипогонадизма терапия должна носить пожизненный характер.

Препараты тестостерона, применяющиеся для лечения мужского гипогонадизма

Пероральные препараты тестостерона:

Тестостерона ундеканоат (Андриол),
метилтестостерон (запрещен во многих странах мира),
флуоксиместерон.
местеролон (Провирон, Вистимон - сняты с производства).

Андриол - пероральный препарат тестостерона, всасывающийся в лимфу минуя печень. При применении данного препарата довольно сложно создать постоянную стабильную концентрацию гормона в крови (быстрые нефизиологические перепады концентрации), так как всасываемость зависит от состояния ЖКТ.

Рекомендуется принимать препарат с жирной пищей, что улучшает его всасываемость в кишечнике. Применяется для лечения легких форм возрастного гипогонадизма, лечения конституциональной задержки полового созревания у мальчиков, а также андрогенной недостаточности у женщин (не зарегистрирован по данному показанию).

Метилтестостерон и флуоксиместерон - гепатотоксичные препараты, запрещенные к производству и применению во многих странах мира. Единственной страной в мире, где производится и назначается метилтестостерон. является Россия.

Местеролон - это производное 5а-дигидротестостерона (5а-ДГТ) . Не разрушается в печени и не подвергается ароматизации. Поскольку не обладает всем спектром эффектов тестостерона, для длительной заместительной терапии гипогонадизма не подходит Препарат снят с производства и в Россию не поступает.

Инъекционные препараты тестостерона:

Тестостерона пропионат и фенилпропионат.
Тестостерона капронат (деканоат) и изокапронат.
Тестостерона энантаг.
Тестостерона ципионат.
Тестостерона ундеканоат (Небидо).
Тестостерона бициклат.
Комбинация эфиров тестостерона (Сустанон-250, Омнадрен-250).
Микросферьт тестостерона.

Тестостерона пропионат имеет короткий период полувыведения, его необходимо вводить каждые 2-3 дня, поэтому как монопрепарат он обычно не используется. Такие эфиры. как ципионат и энантат имеют среднюю продолжительность действия, их обычно используют раз в 7-14 дней.

У нас в стране наиболее распространены комбинированные препараты для внутримышечного введения, содержащие смесь тестостерона капроната, изокапроната, пропионата ифенилпропионата (Сустанон-250, компания «Органон»). Тестостерона пропионат начинает действовать быстро, однако к концу первого дня действие его практически прекращается, эффект фенилпропионата и изокапроната наблюдается примерно через сутки, действие продолжается до двух недель. Самый длительно действующий препарат - капронат, его действие может продолжаться до 3-4 недель.

В последнее время были синтезированы новые эфиры тестостерона, такие как бициклат и ундеканоат (Небидо), длительность действия последнего достигает трех месяцев. Препарат Небидо (компания «Байер Шеринг Фарма»), фармакокинетика которого отличается от других эфиров тестостерона является препаратом выбора среди инъекционных форм.

Небидо представляет собой эфир тестостерона ундеканоата в инъекциях пролонгированного действия (масляный раствор тестостерона ундеканоата 1000 мг в 4 мл касторового масла). Небидо - препарат для парентерального введения (рекомендуется глубокое» медленное введение препарата в ягодичную мышцу) с замедленным высвобождением действующего вещества, который применяется 4 раза в год и при этом поддерживает концентрацию тестостерона в крови в физиологических пределах на протяжении всего периода между инъекциями.

Уровень сывороточного тестостерона повышается на следующий день после в/м введения препарата с достижением максимальной концентрации через 7-10 дней. Период полувыведения составляет примерно 90 дней. Фармакодинамические свойства тестостерона ундеканоата идентичны физиологическому действию тестостерона. Повторные инъекции Небидо способствуют постепенному росту уровня общего тестостерона плазмы крови в пределах физиологических значений, регистрируется нормализация концентраций дигидротестостерона, эстрадиола и секс-стероид связывающего глобулина (СССГ) .

При исследовании уровня гонадотропных гормонов выявлено постепенное и стабильное снижение ЛГ и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) при длительном применении Небидо. При оценке влияния препарата на липидный обмен выявлено снижение уровня общего холестерина и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) . Может отмечаться умеренное повышение концентрации сывороточного гемоглобина в пределах физиологических значений.

Клинические проявления действия Небидо субъективно выражаются в улучшении общего самочувствия и сексуальной функции, улучшении настроения, стабилизации психоэмоционального фона, повышении субъективной удовлетворенности половой жизнью. При длительной терапии также отмечены объективные изменения: снижение жировой и увеличение мышечной массы пациентов, увеличение минеральной плотности костной ткани. При подобранной схеме введения препарата контроль тестостерона сыворотки крови необходимо проводить 1 раз в год.

Применение препарата в течение первого года требует контроля уровня тестостерона через 12 недель после инъекции для подбора адекватной схемы введения заместительной терапии (некоторым пациентам достаточно вводить препарат 1 раз в 12-16 недель).

Микросферы тестостерона (имплантаты) по 1200 мг применяются только в Англии, Австралии и Южной Африке, их вводят под кожу живота с помощью специального троакара. Обеспечивают эффекты тестостерона в течение 4-6 месяцев.

Накожные формы тестостерона:

Пластыри с тестостероном, накожные и скротальные (Тестодерм, Андродерм, Вирормон);
гели для наружного применения (Андрогель);
гель 5а-дигидротестостерона (Андрактим).

Андрактим - единственный накожный препарат 5а-дигидротестостерона. Выпускается в виде 2.5% водно-спиртового геля и обеспечивает не все эффекты тестостерона. Используется только во Франции и Уругвае. Применяется для увеличения размеров наружных половых органов при их недоразвитии. В России не зарегистрирован,

Андрогель (компания «Солвей») - единственный в России 1% гель тестостерона, обеспечивающий при ежедневном накожном применении постоянную физиологическую концентрацию гормона в крови. Трансдермальный гель наносится на чистую кожу один раз в день предпочтительно утром (обычно в область плеча, надплечья или живота). Не следует наносить препарат на половые органы из-за возможного раздражающего действия спирта. Андрогель обеспечивает постоянное трансдермальное поступление тестостерона в течение 24 часов и поддержание уровня циркулирующего тестостерона в пределах нормы для здоровых мужчин.

После нанесения Андрогеля не рекомендуется принимать душ или плавать, а также иметь сексуальный контакт в течение 5 часов, необходимых для полного всасывания тестостерона с поверхности кожи. Андрогель 5 г содержит 50 мг тестостерона. Примерно 10% дозы, ежедневно наносимой на поверхность кожи, поступает в системный кровоток. После прекращения применения Андрогеля средняя концентрация тестостерона возвращается к исходной на 4-й день после последнего нанесения.

Одновременно с повышением уровня тестостерона увеличивается концентрация эстрадиола, не выходящая за пределы значений, характерных для здоровых мужчин и концентрация 5а-дигидротестостерона, т.е. Андрогель обладает всем спектром действия тестостерона.

В многочисленных исследованиях показана эффективность и безопасность применения Андрогеля при лечении гипогонадизма у мужчин Под влиянием препарата на фоне повышения концентрации тестостерона в крови отмечается улучшение настроения и половой функции, уменьшение резорбции костной ткани, улучшение качества спонтанных и адекватных эрекций.

При лечении Андрогелем для коррекции дозы через 14 дней после начала терапии проводится определение уровня тестостерона в крови. Если он ниже нормы или желаемый клинический эффект не получек можно увеличить ежедневную дозу Андрогеля 1% с 5 г до 7,5 г или до 10 г после консультации врача. Коррекция режима дозирования должна проводиться ступенчато, по 2,5 г в сутки.

На основании многочисленных исследований было показано, что Андрогель хорошо переносится. Входе терапии Андрогелем. как и другими андрогенами. необходим контроль за функцией печени, состоянием красной крови (гемоглобин, гематокрит), уровнем простатического специфического антигена (ПСА) крови и состоянием простаты (пальцевое ректальное исследование).

Препарат выпускается в пакетиках из алюминиевой фольги в картонных упаковках по 30 штук. Каждый пакетик содержит 1 дозу препарата - 2,5 или 5 г геля, содержащего, соответственно. 25 или 50 мгтестостерона

Препарат не показан женщинам, а его безопасность и эффективность у детей не установлена.

Также не обошла стороной фармацевтическая индустрия и препараты для сублингвального введения андрогенов. Создана форма препарата тестостерона с циклодекстрином, позволяющая использовать его под язык.

В настоящее время активно идет изучение новой группы препаратов с андрогенными свойствами. Это так называемые селективные модуляторы андрогеновых рецепторов (Selective androgen receptor modulator - SARM). Подобно им, существуют и уже успешно используются в практике модуляторы эстрогеновых рецепторов, такие как тамоксифен. ралоксифен. кеоксифен. дролоксифен.

Механизм действия этих препаратов заключается в том» что они, воздействуя на рецепторы стероидов, проявляют только определенный спектр их активности, не оказывают ряд нежелательных эффектов (в отношении андрогенов. к примеру, на простату и липиды крови), что обусловлено их разной степенью агонизма к рецепторам в различных тканях. Примером такого соединения является 7а-метил-19-нортестостерон (Metil NorTestosreron - MENT).

Кроме того, это соединение не метаболизируется в дигидротестостерон? при этом способно ароматизироваться. В исследованиях MENT показал более мощное воздействие на гонадотрофы и меньшее - на ткань простаты. В настоящее время продолжаются эксперименты с этим соединением, оно испытывается в качестве контрацептива для мужчин и для применения влечении гипогонадизма.

Поиск наиболее удобной, эффективной и безопасной формы выпуска препаратов андрогенов продолжается. Можно предположить, что идеального препарата не существует» каждый из них будет иметь те или иные преимущества и недостатки, которые необходимо будет учитывать врачу индивидуально при лечении пациентов (табл. 6.9 и 6.10).

Таблица 6.9. Классификация андрогенных препаратов по способам их применения

Таблица 6.10. Критерии оценки эффективности терапии препаратами тестостерона

Стимулирующая терапия гипогонадизма препаратами хорионического гонадотропина

Резервная функция гонад считается сохранной, если после трехдневных инъекций ХГ в дозе по 1500-2000 ME исходно низкий уровень тестостерона увеличивается более чем на 30-50% от исходного. В таком случае можно рассчитывать на эффект стимулирующей терапии препаратами ХГ (табл. 6.11). В случае отрицательного ответа на пробу с человеческим хорионический гонадотропином (чХГ) показана андрогеронозаместительная терапия (АЗТ) препаратами тестостерона (табл. 6.12).

Таблица 6.11. Препараты хорионического гонадотропина, использующиеся при лечении вторичного гипогонадизма

Таблица 6.12. Сравнительная характеристика терапии хорионическим гонадотропином и АЗТ препаратами тестостерона

Противопоказания к терапии хорионическим гонадотропином, гиперчувствительность к препарату

Аналоги ФСГ

Для восполнения дефицита ФСГ и с целью стимуляции сперматогенеза применяют аналоги ФСГ - менопаузальные гонадотропины (менотропин - Менагон, Пергонал, Хумегон; урофол-литропин - Метродин). В настоящее время имеется рекомбинантный препарат ФСГ (Гонал-Ф), выпускаемый во флаконах по 75 ME и ампулах по 150 ME. Применяется по 150 ME 3 раза в неделю вместе с чХГ в течение 4-18 мес, при лечении эндокринного бесплодия.

С.Ю. Калинченко, И.А. Тюзиков

Мужчины страдают от различных заболеваний инфекционной и неинфекционной природы. Нередко у мужчин можно встретить состояние, при котором нарушается функция мужских половых желез (семенников). При этом снижается выработка половых гормонов (андрогенов). Такое состояние называется гипогонадизмом.

Отдельно нужно выделить гипогонадотропный гипогонадизм. Отличие его в том, что при данном состоянии снижается выработка гонадотропных гормонов, которые регулируют синтез андрогенов, в частности, тестостерона. Гонадотропные гормоны вырабатываются в головном мозге. Данное состояние называется вторичным гипогонадизмом.

Нужно отметить, что нарушение мужского гормонального фона негативно сказывается на здоровье. При этом состоянии нарушается обмен веществ, могут поражаться различные органы и системы. Большое значение имеет то, что нарушается развитие вторичных половых признаков у мужчин. Все это оказывает определенное психическое воздействие на мужчин, нарушает их половое развитие. Рассмотрим более подробно, что представляет собой гипогонадотропный гипогонадизм, какова этиология, клиника и лечение данного заболевания.

Определение и классификация гипогонадизма

Половые железы у мужчин не только способствуют синтезу половых клеток (сперматозоидов), но и синтезируют очень важный гормон — тестостерон. Последний участвует в потенции, формировании половых органов и их функции. Интересен тот факт, что синтез тестостерона у мужчин находится под прямым влиянием так называемых гонадотропных гормонов. К ним относится фолликулостимулирующий, лютеотропный гормоны и пролактин.

Если имеет место снижение выработки первых двух и увеличение последнего, то это является причиной нарушения синтеза тестостерона. Гипогонадизм — патологическое состояние, обусловленное недостаточной выработкой тестостерона и снижением работы семенников.

У мужчин различают первичный и вторичный гипогонадизм. Вторичный обусловлен именно нарушением функции центральной нервной системы, в результате чего страдает выработка гонадотропных гормонов. Любой гипогонадизм может быть врожденным и приобретенным. В последнем случае причины кроются как в эндокринных, так и в неэндокринных заболеваниях. Вторичный гипогонадотропный гипогонадизм встречается в любом возрасте. От этого во многом зависит перечень клинических проявлений у мужчин. Наибольшее значение в этиологии вторичного гипогонадизма имеет патология гипоталамо-гипофизарной системы.

Врожденный гипогонадотропный гипогонадизм

Данная патология у мужчин встречается при различных заболеваниях и состояниях. Она может быть обусловлена врожденной опухолью. Последняя является причиной пангипопитуитаризма. В подобной ситуации при значительных размерах опухоли происходит сдавливание тканей гипофиза, что служит пусковым механизмом для нарушения выработки гонадотропных гормонов. Наблюдается патология сразу после рождения ребенка.

При этом он начинает значительно отставать в физическом развитии. Половые органы развиваются неправильно. Вторичный гипогонадизм у мужчин встречается при синдроме Мэддока. Это очень редкая патология, характеризующаяся нарушением выработки гонадотропных гормонов и АКТГ.

При данном синдроме развивается гипокортицизм. В подростковом возрасте начинает проявляться гипогонадизм. В этот период у мальчиков наблюдается недостаточное развитие мужских половых признаков. Они имеют евнухоидное телосложение, снижается половое влечение. Нередко все это становится причиной бесплодия. Вторичный гипогонадизм характерен для гипофизарного нанизма. У этого заболевания есть и второе название — карликовость. Отличие его в том, что снижается выработка АКТГ, ТТГ, СТГ, ФСГ, ЛГ.

Все это приводит к нарушению функции различных органов. Страдает щитовидная железа, почки, надпочечники. У лиц мужского пола наблюдается бесплодие, низкий рост (около 130 см). Гипогонадотропный гипогонадизм у мужчин может быть связан с нарушением функции только гипоталамуса. При этом происходит резкое снижение выработки гонадотропных гормонов. Вторичный гипогонадизм является составной частью синдрома Каллмена.

Приобретенный гипогонадотропный гипогонадизм

Синдром гипогонадизма у мужчин может быть приобретенным. Если в детском или подростковом возрасте имеется такая патология, как гиперпролактинемия, то может развиваться гипогонадизм. В данной ситуации он сочетается с задержкой полового развития.

Гипогонадизм у мужчин является одним из проявлений адипозогенитальной дистрофии. Она проявляется не только нарушением выработки андрогенов, но и ожирением. Подобная патология чаще всего встречается у лиц мужского пола в возрасте 10-12 лет. Важно, что при дистрофии в процесс не вовлекается гипоталамус и гипофиз. Дистрофия у мужчин проявляется евнухоидизмом, нарушением сексуальной функции и бесплодием.

Большое значение имеет то, что дистрофия нарушает работу других важных органов. В некоторых случаях наблюдается дистрофия миокарда. Необходимо знать, что гипогонадизм у мужчин является одним из проявлений различных синдромов. К последним относится синдром Лоренса-Муна-Барде-Бидля, Прадера-Вили. Первый характеризуется такими симптомами, как снижение умственного развития, ожирение, полидактилией.

Наиболее яркими проявлениями этого синдрома являются увеличение молочных желез, гипоплазия семенников, аномальное расположение яичек (крипторхизм). Кроме того, страдает эректильная функция, недостаточно развито оволосение по мужскому типу.

Общие проявления гипогонадизма у мужчин

Клинические симптомы вторичного мужского гипогонадизма во многом зависят от возраста, в котором он возник. Если изменения в выработке мужских половых гормонов происходят еще до рождения ребенка мужского пола, то при рождении может наблюдаться наличие двуполых органов. Если гипогонадизм развился в детском возрасте до момента полового созревания, то изменяется половое развитие.

Если в нормальных условиях у подростков постепенно формируются вторичные мужские признаки (мужской тип оволосения, грубый голос, изменение скелета), то в данной ситуации этот процесс нарушается. Имеет место евнухоидизм, большой рост, изменение формирования скелета.

У подростков наблюдается слабое развитие мышц, истинная гинекомастия. Нарушается и функция мошонки. Характерен гипогенитализм. В некоторых случаях у подростков развивается ожирение. Особенность его в том, что происходит это по женскому типу, то есть жир откладывается в нетипичных для мужчины участках тела. Очень часто вторичная форма патологии проявляется нарушением функции щитовидной железы. Наиболее серьезное проявление данного состояния — бесплодие. Что же касается самих половых желез, то практически всегда их размеры меньше, чем у здорового мужчины.

Диагностика и лечебные мероприятия

Чтобы назначить соответствующее лечение для мужчин, необходимо правильно поставить диагноз. Он основан на жалобах больного, данных анамнеза жизни и анамнеза заболевания. Определенное значение имеет период вынашивания ребенка. Большое значение имеет внешний осмотр. Кроме того, проводятся лабораторные и инструментальные исследования. Первые включают исследование уровня тестостерона и гонадотропных гормонов.

При вторичном гипогонадизме они снижены. Немаловажное значение имеет определение костного возраста. Это позволяет выявить нарушение процесса окостенения. Для определения возможной причины патологии проводится рентгенография головного мозга. Может использоваться МРК или КТ. Эти методы позволяют выявить патологию гипофиза и гипоталамуса. С их помощью можно определить наличие опухоли.

Лечение гипогонадизма предполагает устранение основной причины. Гипогонадизм — это не основное заболевание, а только проявление. Если гипогонадизм врожденный, то лечение в большей степени направлено на устранение симптомов заболевания и нормализацию гормонального фона.

Если имеется бесплодие, развившееся в подростковом возрасте, то этот процесс не поддается терапии.

Лечение детей включает в себя использование гормональных препаратов, в частности, гонадотропинов. Наилучший результат они дают в комбинации с половыми гормонами. Лечение должно быть комплексным. Оно предполагает физиотерапию, ЛФК.

В тяжелых случаях, когда имеется крипторхизм или недоразвитие полового члена, проводится оперативное вмешательство. Оно включает в себя фаллопластику, пересадку семенников. Таким образом, гипогонадотропный гипогонадизм является проявлением различных патологий. Наиболее опасен он в молодом возрасте, когда формируется половая функция.

Гипогонадизм у мужчин не является самостоятельным заболеванием, а патологическим синдромом (комплексом симптомов), который возникает от множества причин, проявлением различных болезней. Термин происходит от латинского hypo – ниже, недостаток, gonadis – половые железы, продуцирующие гормоны и определяющие половую принадлежность.

Чаще всего возникает гипогонадизм у мальчиков, который еще называют недостаточностью полового развития, но может сформироваться и у взрослых мужчин как следствие определенных факторов. Это – большая трагедия для представителей сильного пола, сопровождающаяся и утратой внешних половых признаков, и снижением сексуальных способностей, и серьезными расстройствами здоровья. Большой проблемой является и социальная дезадаптация больных, когда они становятся изгоями в коллективах, в обществе, а нередко и в семьях.

Патология имеет код по МКБ-10 (международной классификации болезней) Е29 – дисфункция яичек, подпункт Е29.1 – гипофункция яичек.

Чтобы понять механизм развития гипогенитализма, необходимо знать, как в норме устроена мужская гормональная система. Она состоит из 2-х звеньев: гонад (яичек), в которых вырабатываются андрогены (тестостерон, дигидротестостерон) и гипофиза , расположенного в основании мозга. Он вырабатывает гонадотропные гормоны: фолликулостимулирующий (ФСГ), лютеинизирующий (ЛГ) и пролактин. Андрогены также влияют на функцию гипофиза: чем их меньше, тем больше вырабатывается гонадотропинов, и наоборот.

Классификация патологии базируется на причинных факторах, лежащих в ее основе. Все виды гипогонадизма делят на 2 больших группы:

1. Первичный
2. Вторичный.

Первичный гипогенитализм (гипогонадизм)

Это – тестикулярный гипогенитализм (от лат. testiculos – яички), в его основе лежит снижение функции непосредственно половых желез . По причине этих нарушений различают 2 вида гипогенитализма:

1. Врожденный, возникающий вследствие различных аномалий и генной патологии: анорхизм (отсутствие яичек), гипоплазия (недоразвитие), мужской гермафродитизм, хромосомные аномалии развития (синдром Клайнфельтера, Нунан, Шеришевского-Тернера).
2. Приобретенный, когда ребенок родился нормальным, но на развитие гонад повлияли различные факторы: травмы, опухоли, инфекции, аутоиммунные процессы, вредные факторы окружающей среды (радиация, химические вещества). В этих случаях развивается гипергонадотропный гипогонадизм у мужчин, когда гипофиз усиливает стимуляцию яичек, увеличивая выработку гормонов.
3. Возрастной, развивающийся на фоне снижения гормональной функции яичек в андропаузе, он является нормотропным, без нарушения гипофизарной функции.

Вторичный гипогонадизм

Это – гипогонадотропный гипогонадизм, не связанный с патологией яичек , развивается в результате недостаточной стимуляции их гипофизом при дефиците гонадотропных гормонов. Он также бывает 2-х видов:

1. Врожденный, причиной которого являются наследственные болезни :

• гипофизарный нанизм – общее недоразвитие из-за снижения функции гипофиза;
• недостаточность выработки фолликулостимулирующего гормона (ФСГ);
• недостаточность выработки лютеинизирующего гормона (ЛГ) – синдром Паскуалини;
• гипофизарно-надпочечниковая недостаточность – синдром Меддока;
• врожденная опухоль основания мозга – краниофарингеома, сдавливающая гипофиз;
• аномалия головного мозга с недоразвитием гипофиза, нарушением зрения и обоняния – синдром Каллмана;
• идиопатический, возникающий при снижении выработки зародышем хорионического гонадотропина (ХГЧ) в результате различных неблагоприятных факторов, осложненной беременности.

Является серьезной патологией, которая вызвана недостаточным образованием половых гормонов и слабой выработкой спермы.

Это заболевание проявляется в неразвитости половых органов и вторичных половых признаков.

При этом различают гипогонадизм гипергонадотропный и гипогонадотропный.

Второй тип заболевания может сочетаться с недостаточной выработкой ФСГ и ЛГ.

Также он проявляется с синдромом Кальмана.

Что это такое

Гипогонадотропный гипогонадизм представляет собой поражение половой системы и характеризуется дефицитом гонадотропных гормонов либо их полным отсутствием. Заболевание протекает у мужчин по-разному, что зависит от возраста и степени дефицита гормонов.

Если гипогонадотропный гипогонадизм развился во время беременности, то он может проявить себя в формировании двуполых наружных половых органов.

Распространённость и значимость

Причины и последствия

Причины данного заболевания до конца еще не определены. Наследственность в этом случае не играет такой большой роли . Снижение гонадотропинов в крови иногда связывают с протеканием беременности у матери больного ребенка и ее контактом с вредными химическими веществами.

В некоторых случаях причиной заболевания может стать асфиксия плода или тяжелые роды.

Это патологическое состояние бывает врожденным либо приобретенным.

Кроме этого, разрабатывается заместительная терапия с учетом недостатка гипофизарных гормонов и выработки гормонов периферических желез. При недостаточной функции щитовидной железы может быть назначен L-тироксин в суточной норме.

При снижении секреции АКТГ необходимо принимать глюкокортикоиды. К ним относятся преднизон, кортизон, триамцинолон и другие препараты. Одно из лекарств принимают несколько раз в суточной дозировке.

При нарушении гонадотропной функции гипофиза назначается терапия с помощью андрогенов. Кроме этого, назначаются гонадотропные гормоны и антиэстрогенные средства.

Выбор способа лечения зависит от возраста пациента. Оно учитывает важность сохранения функции яичек и предусматривает обязательный контроль работы гипофиза или гипоталамуса. Не меньшую роль играет степень выраженности недостатка андрогенов.

При тяжелой форме болезни и не важности спермообразующей функции яичек врач назначает заместительную терапию тестостероном. При полной дисфункции яичек его нужно применять всю жизнь.

В молодом возрасте выполняется заместительная терапия андрогенами, которая приводит к активному развитию наружных половых органов и половых признаков. После их формирования применяются гонадотропные препараты, стимулирующие сперматогенез.

Если дефицит андрогенов появился с возрастом, назначается заместительная терапия андрогенами. Но чаще всего применяется хорионический гонадотропин. Он приводит к стимуляции выработки собственного тестостерона. В результате применения этого гормона можно поддерживать нормальный уровень тестостерона и убрать симптомы недостаточности андрогенов.

Кроме этого, назначается менопаузальный гонадотропин, в котором содержится фолликулостимулирующий и лютенизирующий гормон в равном количестве . С помощью таких препаратов можно стимулировать выработку тестостерона и спермы. При данном заболевании применяются препараты, которые стимулируют выработку гонадотропных гормонов.

Помогают при гипогонадотропном гипогонадизме и физиотерапевтические процедуры, которые позволяют укрепить общее состояние организма. Дополнительно к лечению назначаются упражнения лечебной физкультуры.

Хирургическое лечение

Мужской гипогонадизм в некоторых случаях требует хирургического лечения. Оно заключается в пересадке яичка, которое получают от донора. Также хирургическая операция проводится при недоразвитом половом члене, что позволяет увеличить его размеры. Если при рождении яичко не опустилось в мошонку, также необходима помощь хирурга. В этом случае используют синтетическое яичко, которое вшивают в мошонку.

Лечение в домашних условиях

Народные средства не позволяют вылечить это заболевание, поэтому не назначаются. Можно только использовать рецепты, которые дают возможность улучшить потенцию.